KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BENGKULU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BENGKULU

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN PENGAMBILAN SAMPLE DNA

Saya yang bertanda di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NO. NIK : …………………………………………………………………
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
No. Telepon / HP : …………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan Setuju / tidak seuju *) untuk diambil sampel darah / usapan mukosa
mulut *) guna kepentingan pemeriksaan DNA terhadap Ayah Kandung/ Ibu Kandung/ Saudara
Kandung/ Paman/ * lain-lain (sebutkan) ……………….dari identitas berikut :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis Sampel : …………………………………………………………………

BENGKULU, ……………………...…
Petugas Pengambil Sampel Yang memberi Persetujuan

( …………………………. ) ( ………………………….)

*)
Coret yang tidak perlu