PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH

Jalan Raya Banyuputih No.49A Batang 51271 Telp (0285) 4469247
Email: puskesmasbanyuputih@yahoo.co.id

SURAT PEMBERIAN INFORMASI MEDIS

No. : …………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………… ( L / P )
Umur/ Tgl Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Telp : …………………………………………
Sebagai wali dari saya sendiri/ orang tua / suami / istri/ anak dari pasien atas :
Nama : ………………………………………… ( L / P )
Umur/ Tgl Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Telah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan (dokter/ perawat/ bidan) tentang penyakit yang diderita
oleh pasien, dan tindakan yang harus dilakukan sebagai upaya tindak lanjut dan saya menyatakan mengerti
atas penjelasan yang diberikan oleh petugas tentang penyakit tersebut

Banyuputih,……………………..
Petugas Saksi Yang membuat Pernyataan

( ………………….. ) ( …………………. ) ( ………………………... )

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jalan Raya Banyuputih No.49A Batang 51271 Telp (0285) 4469247
Email: puskesmasbanyuputih@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN MEDIS

No. : …………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………… ( L / P )
Umur/ Tgl Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Telp : …………………………………………
Sebagai wali dari saya sendiri/ orang tua / suami / istri/ anak dari pasien atas :
Nama : ………………………………………… ( L / P )
Umur/ Tgl Lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
………………………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan

Banyuputih,……………………..
Petugas Saksi Yang membuat Pernyataan

( ………………….. ) ( …………………. ) ( ………………………... )