Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORM Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    Filosophia Nuruzzaman
    4 tayangan1 halaman
    Dokumen ini adalah surat pernyataan persetujuan rujukan dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Muhammadiyah Probolinggo. Surat ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan keluarga pasien untuk merujuk pasien ke rumah sakit lain dengan mengakui tanggung jawab atas segala risiko yang mungkin terjadi selama proses rujukan. Surat ini berisi identitas pasien dan keluarga serta pernyataan persetujuan atau penolakan ruj

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah surat pernyataan persetujuan rujukan dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Muhammadiyah Probolinggo. Surat ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan keluarga pasien untuk merujuk pasien ke rumah sakit lain dengan mengakui tanggung jawab atas segala risiko yang mungkin terjadi selama proses rujukan. Surat ini berisi identitas pasien dan keluarga serta pernyataan persetujuan atau penolakan ruj

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    FORM Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    Filosophia Nuruzzaman
    Dokumen ini adalah surat pernyataan persetujuan rujukan dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Muhammadiyah Probolinggo. Surat ini digunakan untuk mendapatkan persetujuan keluarga pasien untuk merujuk pasien ke rumah sakit lain dengan mengakui tanggung jawab atas segala risiko yang mungkin terjadi selama proses rujukan. Surat ini berisi identitas pasien dan keluarga serta pernyataan persetujuan atau penolakan ruj

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MUHAMMADIYAH

    KOTA PROBOLINGGO
    Jl. PanglimaSudirman No.65 Tlp. (0335) 4430555 Fax.(0335) 431116
    PROBOLINGGO 67214 Email : rsabm_probolinggo@yahoo.com

    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama :……….…………………………………………………….……………..

    Umur/ Kelamin :………………..... L / P

    Alamat :……………………………………………………………………………..

    Hubungan keluarga dengan pasien : ( suami / isteri / ayah / ibu / anak….………….………….)

    Terhadap pasien :

    Nama :………………………………………………………………………………

    Umur/ Kelamin : ……………....…. L / P

    No. RM :………………………………………………………………………………

    Diagnosa :………………………………………………………………………………

    Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan rujukan saya mengerti seluruhnya, maka kami
    SETUJU/MENOLAK untuk di rujuk ke……………………………………………………………………………….

    Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
    memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

    Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun.

    Demikian pernyataan kami buat, agar dapat digunakan seperlunya.

    Probolinggo,………………..…... 20………
    Yang memberikan penjelasan, Saksi, Yang memberi pernyataan,

    (…….…….……………….) (………..………………..…) (……………………..……….)

    Anda mungkin juga menyukai