PRAKTEK MANDIRI PERAWAT PRAKTEK MANDIRI PERAWAT

RUMAH KHITAN CANGGIH PAITON RUMAH KHITAN CANGGIH PAITON

Krajan Sumberrejo Paiton Probolinggo Krajan Sumberrejo Paiton Probolinggo
SIPP : 446/100/SIPP/426.116/2017 SIPP : 446/100/SIPP/426.116/2017

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….
Jenis Kelamin : L/P Umur :……………tahun Jenis Kelamin : L/P Umur :……………tahun
Pekerjaan : ………………………………. Pekerjaan : ……………………………….
Alamat :………………………………………………………………………… Alamat :…………………………………………………………………………

Berdasar hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam Berdasar hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam
keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ………..hari. keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama ………..hari.
dari tanggal …………………s/d…………….. dari tanggal …………………s/d……………..
Diagnosa : …………………………………………………………. Diagnosa : ………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk diketahui dan dipergunakan Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya sebagaimana mestinya

Probolinggo,…………………201 Probolinggo,…………………201