FRM 9.

POLRI DAERAH PAPUA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS.BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

SURAT PERMINTAAN ALIH RAWAT DPJP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur/jenis kelamin: …………………………………………………………………………………………..L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Menyatakan degan sesungguhnya untuk permintaan alih rawat dari DPJP …………………………………………..
ke DPJP…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/ anak/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ saya dengan :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur/jenis kelamin: …………………………………………………………………………………………..L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Dirawat di : …………………………………………………………………………………………..
No.RM : …………………………………………………………………………………………..

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Manokwari , …………………………………….
DPJP I Yang Membuat Pernyataan

( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang

DPJP II Saksi Dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )

Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang