Menyatakan degan sesungguhnya untuk permintaan alih rawat dari DPJP …………………………………………..
ke DPJP…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/ anak/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ saya dengan :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur/jenis kelamin: …………………………………………………………………………………………..L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Dirawat di : …………………………………………………………………………………………..
No.RM : …………………………………………………………………………………………..
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Manokwari , …………………………………….
DPJP I Yang Membuat Pernyataan
( .................................. ) ( .................................. )
Tanda Tangan dan Nama terang Tanda Tangan dan Nama terang