Ruang Rawat :
Diagnosa :
DPJP :
NO KRITERIA GEJALA / TANDA YANG SESUAI
□ Kebutuhan untuk terapi intensif tidak ada lagi/tidak
Prioritas 1 bermanfaat
1
□ Terapi telah gagal, sehingga prognose jangka pendek
jelek
□ Pada pemantauan, ternyata tidak memerlukan terapi
2 Prioritas 2
intensif
□ Kebutuhan terapi intensif tidak ada lagi, kemungkinan sembuh
atau manfaat dari terapi intensif kontinyu kecil, maka
3 Prioritas 3 mungkin
dapat di keluarkan lebih dini dari ICU
Dokter Pengirim
(…………………………………………)