Nama :

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT Nomor RM :

DINAS KESEHATAN Jenis Kelamin :
RSUD JAMPANG KULON
Dokter Konsultan ICU :

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

No Uraian Ya Tidak
1 Pasien tidak lagi memerlukan alat bantu untuk life support
a. NRM e. Dopamin
b. RM f. Dobutamin
c. Jakson Rees g. Vascon
d. Ventilator h. Adrenalin
2 Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek
dan manfaat kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ
tidak berespons terhadap terapi agresif)
3 Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base
line) dan kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara
mendadak kecil/ kurang
4 Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya
sudah terminal, tidak berespons terhadap terapi ICU untuk
penyakit akutnya, prognosis jangka pendek kecil dan tidak
ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya
5 Jika Ada Hal Lain Sebutkan
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk keluar
Ruang Perawatan ICU

Penanggung Jawab Ruang ICU

Dokter Spesialis Anastesi

..........................................................
NIP