SPO

PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 1 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

Ditetapkan
Direktur,
Prosedur Tetap

INSTALASI RAWAT
INAP
dr. DJOKO SANTOSO,MM
NIP. 19620801 199002 1 003

1 PENGERTIAN
1.1 MRS ( Masuk Rumah Sakit ) adalah kondisi pasien yang mengharuskan
dilakukan perawatan inap berdasarkan diagnosa yang telah dibuat oleh Dokter.
1.2 Dokter Jaga adalah dokter yang bertugas jaga serta berwenang memberi
pengobatan dan tindakan terhadap pasien serta mengkonsultasikan kepada
dokter spesialis sesuai dengan penyakitnya.
1.3 Dokter Konsulen adalah dokter spesialis / dokter umum yang diberi wewenang
untuk memberi jawaban bila ada konsultasi.
1.4 Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) / Dokter Yang Merawat adalah
seorang dokter spesialis atau dokter umum yang bertanggungjawab atas
pengelolaan asuhan medis dari seorang pasien
1.5 Perawat atau bidan adalah seseorang yang telah menyelesaikan pendidikan
formal dan mendapatkan ijazah yang telah disahkan oleh institusi dan
melaksanakan tugas dan wewenangnya sesuai dengan tugas dan fungsinya
sebagai pegawai profesional.
1.6 Pasien rawat inap adalah seseorang yang mengalami gangguan fungsi tubuh
baik fisiologi maupun psikologi yang memerlukan perawatan dan pengobatan
secara paripurna.
1.7 Pasien pulang :
1.6.1 Atas Permintaan Sendiri (APS) adalah pasien yang pulang atas
permintaan sendiri dan bukan dipulangkan oleh dokter yang merawat.
Pasien tersebut membuat pernyataan kehendak yang menjelaskan
pulang atas permintaan sendiri.
1.6.2 Pulang Sembuh adalah pasien yang sudah diperbolehkan pulang oleh
dokter yang merawatnya dan dinyatakan sembuh.
1.6.3 Pasien Meninggal adalah pasien yang dinyatakan meninggal oleh
dokter ( otak dan organ tubuh sudah tidak berfungsi dan berhenti ).
1.6.4 Melarikan Diri adalah pasien yang pulang tanpa sepengetahuan
petugas ruangan dan tidak mengurusi / melunasi biaya di rumah sakit.
1.6.5 Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter
memerlukan pelayanan di RS lain baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 2 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

1.8 Menurut jenis persyaratan yang harus dilengkapi oleh pasien, pasien yang
masuk ke dalam ruangan rawat inap di RSUD kabupaten Madiun dapat
dibedakan menjadi 4 yaitu :
JENIS
NO PENJAMINAN SYARAT
PASIEN
1. Pasien umum Menandatangani surat pernyataan jaminan pasien
MRS
2. Pasien JKN  Foto Copy kartu peserta JKN (rangkap 1)
 Surat Eligibilitas peserta dari petugas (rangkap 3)
3. Pasien BST  Foto Copy surat Rujukan BST dari puskesmas
(Bakti Sosial (rangkap 1)
Terpadu) Catatan : persyaratan diatas harus di tanda tangani
oleh pengelola BST RSUD Kabupaten Madiun
4. Pasien Non  Foto kopy kartu peserta Jamkesda / SKTM (FC.
Kuota KK & KTP)
 Surat jaminan pelayanan dari petugas
5. Pasien Jasa  Surat Keterangan dari kepolisian
Raharja  Surat Legalitas Jasa Raharja

2 TUJUAN
Standard Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan Rawat Inap ini bertujuan untuk
menetapkan tata cara proses pelayanan perawatan kesehatan untuk pasien rawat
inap. Diharapkan SPO ini dapat menjamin pelayanan yang cepat dan tepat dalam
upaya peningkatan pelayanan kepada masyarakat.

3 KEBIJAKAN
3.1 Rawat Inap
Pelayanan rawat inap di RSUD CARUBAN Kabupaten Madiun diberikan kepada
masyarakat dari berbagai status sosial sesuai dengan kemampuan masyarakat
dan kebutuhan medis dengan beberapa kelas perawatan sebagai berikut :
a. Ruang Paviliun
VIP 8 kamar dengan fasilitas masing-masing 1 tempat tidur dilengkapi AC,
TV, dan kamar mandi didalam.
 Kelas I ada 2 kamar dengan fasilitas masing-masing 2 tempat tidur
dilengkapi TV, kipas angin dan kamar mandi didalam.
b. Ruang Bougenvil
Kelas I ada 4 kamar dengan 2 tempat tidur dilengkapi kamar mandi didalam.

c. Ruang Cemara
 Kelas II 1kamar dengan 4 tempat tidur
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 3 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

 Kelas III 2 kamar dengan masing-masing 6 tempat tidur

 1 kamar isolasi dengan 1 tempat tidur
 khusus perawatan medik non infeksius.
d. Ruang Pinus
 Kelas II 1 kamar dengan 4 tempat tidur
 Kelas III 3 kamar dengan masing-masing 5 tempat tidur
 1 kamar isolasi dengan 1 tempat tidur
 khusus perawatan bedah non trauma.
e. Ruang Palem
 Kelas II 2 kamar dengan masing-masing 2 tempat tidur
 Kelas III 1 kamar dengan 12 tempat tidur
 Ruang intensif 3 Tempat Tidur
 Khusus perawatan anak
f. Ruang Pinang
 Kelas II dengan 6 tempat tidur.
 Kelas III dengan 8 tempat tidur.
 Khusus perawatan Obstetry dan Gynekologi
g. Unit Perawatan Intensif
 2 Kamar dengan 7 tempat tidur
 2 kamar dengan masing – masing 1 tempat tidur isolasi.
h. Ruang Asoka
 Ruang perawatan trauma, dengan 13 tempat tidur
 Kelas I ada 2 kamar masing – masing 1 tempat tidur
 Kelas II ada 11 tempat tidur
i. Ruang Perinatologi
Ruang perawatan bayi dengan 20 box bayi dan 8 inkubator
j. Ruang Flamboyan
ruang perawatan dewasa kelas III, ruang perawatan penyakit infeksius 13
tempat tidur.
k. Ruang Bersalin
 Ruang observasi ada 6 tempat tidur
 Ruang bersalin ada 3 tempat tidur
 Ruang eklamasi ada 1 tempat tidur
 Ruang infeksius ada 2 tempat tidur
 Ruang tindakan ada 2 tempat tidur
l. Ruang ICU (Intensive care unit)/Recovery Room
 ICU ada 3 tempat tidur,
 ICCU ada 3 tempat tidur
 RR ada 4 tempat tidur
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 4 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

m. Ruang Mawar
 Khusus perawatan penyakit jantung dan syaraf
 kelas III terdiri dari 16 tempat tidur
3.2 Visite atau kunjungan dokter untuk memeriksa pasien dilakukan setiap hari,
termasuk pada hari libur. Untuk visite dari dokter yang merawat dilakukan saat
pagi hari pada jam 08.00-12.00. Dalam hal yang mendesak ( emergency )
dokter jaga harus melakukan visite atau tindakan dan melaporkan ke dokter
spesialis masing-masing.
3.3 Untuk kegiatan observasi keperawatan yang dilakukan oleh perawat ruangan
dilakukan minimal 3 kali dalam setiap shift jaga perawat. Khusus untuk pasien
dengan kondisi emergency, perawat harus lebih sering melakukan observasi
terhadap pasien tersebut (melakukan observasi ketat)
3.4 Kriteria pasien pulang dari rawat inap bisa berupa : pulang sembuh, pulang
atas permintaan sendiri, dirujuk, meninggal atau melarikan diri.
3.5 Pelayanan perawatan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang
Penerima Bantuan Iuran (PBI) dilakukan diruang kelas III, peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Penerima Bantuan Iuran (PBI) dilakukan
sesuai kelas kepesertaannya dan bisa naik kelas sesuai keinginan pasien.
3.6 Pasien rawat inap BPJS perlu membawa persyaratan BPJS dan SEP Rawat
Inap.
3.7 Sebelum dilakukannya tindakan medik kepada pasien, Pihak keluarga pasien
diminta menandatangai Surat Persetujuan Tindakan Medik dan apabila
menolak menandatangani Surat Penolakan Tindakan Medik.

4 PROSEDUR
4.1 Pendaftaran pasien rawat inap
4.1.1 Pasien dari UGD ( Unit Gawat Darurat )
4.1.1.1 Untuk pasien UGD dengan indikasi MRS dan pasien setuju
untuk melakukan MRS, perawat UGD
menyiapkan pasien dan menyiapkan berkas rekam medik
rawat inap yang telah tersedia dengan mengisikan setiap
formulir yang terkait dengan kondisi pasien, yang meliputi :
 Permintaan MRS
 Pernyataan rawat inap dan biaya
 Ringkasan masuk dan keluar
 Pengantar resep
 General Consent
 Formulir Transfer pasien
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 5 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

4.1.1.2 Petugas UGD menghubungi ruangan rawat inap yang dituju

untuk melakukan konfirmasi pengiriman pasien dari UGD.
4.1.1.3 Petugas UGD mengirim pasien yang terindikasi akan MRS ke
Ruangan IRNA sesuai yang dipesan.
4.1.1.4 Petugas UGD mengantarkan pasien di Ruangan perawatan
IRNA dan menyerahkan status / rekam medis rawat Inap ke
perawat ruangan.
4.1.1.5 Kemudian perawat UGD dan perawat IRNA melakukan serah
terima pasien, dengan meneliti kelengkapan berkas dan
kelengkapan lainnya sesuai dengan kondisi pasien (check
lembar transfer pasien).
4.1.1.6 Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang terhadap
kondisi pasien (kelengkapan pasien dan anamnesa ulang).
4.1.1.7 Petugas ruangan yang menerima pasien tersebut mencatat
data pasien di Buku Register Ruangan dan mengentry di
billing system berdasarkan data yang ada dalam status pasien
tersebut.
4.1.2 Pasien dari IRJ ( Instalasi Rawat Jalan ) atau Ruangan lain.
4.1.2.1 Untuk pasien poliklinik dengan indikasi MRS dan
pasien setuju untuk melakukan MRS, perawat poli rawat jalan
menghubungi ruangan untuk melakukan pemesanan kamar
dengan kelas sesuai permintaan pasien.
4.1.2.2 Perawat poli menyiapkan berkas rekam medik rawat inap yang
telah tersedia disetiap poli dengan mengisikan setiap formulir
yang terkait dengan kondisi pasien, yang meliputi :
 Permintaan MRS
 Pernyataan rawat inap dan biaya
 Ringkasan masuk dan keluar
 Pengantar resep
 General Consent
 Formulir Transfer pasien
4.1.2.3 Perawat Poli menelepon perawat ruangan untuk
mengkonfirmasi ruangan rawat inap yang dituju yang
kemudian dicatat pada buku register rawat inap oleh perawat
Poli dan rawat inap.
4.1.2.4 Petugas Poli mengirim pasien yang terindikasi akan MRS ke
Ruangan IRNA sesuai yang dipesan.
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 6 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

4.1.2.5 Petugas Poli mengantarkan pasien di Ruang perawatan IRNA

dan menyerahkan status / rekam medis rawat Inap ke
perawat ruangan.
4.1.2.6 Kemudian perawat Poli dan perawat IRNA melakukan serah
terima pasien, dengan meneliti kelengkapan berkas dan
kelengkapan lainnya sesuai dengan kondisi pasien (check
lembar transfer pasien).
4.1.2.7 Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang terhadap
kondisi pasien (kelengkapan pasien dan anamnesa ulang).
4.1.2.8 Petugas ruangan yang menerima pasien tersebut mencatat
data pasien di Buku Register Ruangan dan mengentry di
billing system berdasarkan data yang ada dalam status pasien
tersebut.
4.1.3 Pasien pindah ruangan rawat inap
4.1.3.1 Perawat ruangan menghubungi ruangan perawatan yang
akan dituju untuk konfirmasi kepindahan pasien. Pasien
pindah ruangan dapat berupa :
a. Pasien pindah ruangan atas permintaan sendiri
b. Pasien pindah ruangan karena permintaan dokter yang
merawatnya.
4.1.3.2 Perawat membawa pasien tersebut ke ruangan yang dituju
dengan menyertakan status/rekam medis disertai lembar
transfer pasien tersebut. Administrasi ruangan yang ditinggal
dapat diselesaikan pada saat pasien sebelum pulang dari
perawatan di RSUD Kabupaten Madiun.
4.1.3.3 Kemudian perawat ruangan melakukan serah terima pasien,
dengan meneliti kelengkapan berkas dan kelengkapan lainnya
sesuai dengan kondisi pasien (check lembar transfer pasien).
4.1.3.4 Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang terhadap kondisi
pasien (kelengkapan pasien dan anamnesa ulang).
4.1.3.5 Petugas ruangan yang menerima pasien tersebut mencatat data
pasien di Buku Register Ruangan dan mengentry di billing
system berdasarkan data yang ada dalam status pasien
tersebut.

4.2 Tindakan pada pasien selama dalam perawatan

4.2.1 Perawat jaga melakukan pengkajian ulang kondisi pasien dan
kelengkapan pasien sesuai lembar transfer pasien.
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 7 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

4.2.2 Setelah perawat ruangan melakukan kajian ulang terhadap kondisi

pasien, perawat ruangan menghubungi dokter yang merawat yang telah
ditunjuk oleh dokter UGD/IRJ sebagai dokter penanggung jawab pasien
tersebut.
CATATAN : Apabila dokter jaga telah melimpahkan tugasnya kepada
perawat ruangan, maka perawat ruangan yang menghubungi dokter
penanggung jawab pasien tersebut. Kemudian perawat menulis dan
menverifikasi ulang advice dokter pada lembar keperawatan dan
dibubuhkan stempel konsul dan ditandatangani dokter yang
bersangkutan.
4.2.3 Selanjutnya dokter yang merawat menentukan diagnosa dan
memberikan tindakan dan advice, yang diperlukan terhadap pasien
serta mengeluarkan resep obat. Apabila obat dalam resep tidak tersedia
di Instalasi Farmasi (Untuk obat BPJS Pelayanan resep obat di IFRS
mengacu pada prosedur pelayanan farmasi PR-FAR.ADM-01) maka
pihak farmasi konsul ke dokter pemberi resep untuk mengganti obat
sebagai substitut dan dicatat dibuku konsul dokter.
4.2.4 Apabila dokter yang merawat memerlukan konsultasi dengan dokter
lain, Dokter menulis pada lembar konsul dan selanjutnya perawat
menghubungi dokter konsulen dan membawa status / rekam medik ke
dokter yang dituju. Apabila memerlukan pemeriksaan penunjang dokter
akan membuat Formulir permintaan pemeriksaan sebagai surat
pengantar sesuai pemeriksaan penunjang yang dituju.
4.2.5 Tindakan yang telah dilimpahkan oleh dokter kepada perawat ruangan,
maka proses dan pemantauannya dilaksanakan oleh perawat.
Perlakuan – perlakuan teknis perawatan yang terkait mengacu pada
prosedur tetap yang dimiliki
CATATAN : Khusus untuk pasien dengan kondisi yang jelek, perawat
langsung melaporkan kondisi pasien kepada dokter penanggung
jawabnya atau dokter jaga pada saai itu. Selain itu, kegiatan observasi
harus dilakukan lebih sering dari jadwal yang telah ditentukan. Dokter
jaga memutuskan pasien mana yang membutuhkan diprioritaskan lebih
dahulu.
4.2.6 Dalam perawatan medik, apabila pasien mengalami kondisi gawat,
maka perawat harus melaporkan kondisi / keadaan umum pasien ke
dokter jaga -> dokter yang merawat. Dokter yang dihubungi akan
memberikan tindakan medis, advis atau terapi. Selanjutnya perawat
melaksanakan tindakan sesuai advis.
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 8 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

4.2.7 Pencatatan tindakan medis maupun tindakan keperawatan dicatat pada

status pasien.
4.2.8 Dokter yang merawat dalam memberikan tindakan medik, advice atau
terapi berhak memberi keputusan untuk :
 Melakukan pemeriksaan penunjang
 Melakukan operasi / bedah
 Kónsul ke dokter lain
 Merujuk pasien keluar rumah sakit

4.3 Pasien pulang atau keluar dari IRNA

4.3.1 Pasien dinyatakan pulang oleh dokter apabila secara medis dinyatakan
telah sembuh atau cukup dengan perawatan jalan
4.3.2 Petugas ruangan memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga
tentang hal-hal yang berhubungan dengan pasien pulang, seperti :
a. Pasien diperbolehkan pulang pagi / sore / malam
b. Obat-obat oral yang harus dilanjutkan di rumah
c. Kunjungan ulang ( kontrol )
d. Administrasi / pembayaran yang harus diselesaikan
e. Barang bawaan atau barang inventaris ruangan
f. Melepas gelang identitas pasien rawat inap
4.3.3 Petugas ruangan memberikan slip rincian biaya perawatan kepada
pasien atau keluarga pasien untuk dibayar atau diselesaikan di kasir
rawat inap.
4.3.4 Keluarga pasien membayar biaya perawatan di loket pembayaran,
kemudian petugas loket memberikan kwitansi pembayaran rangkap 4
kepada keluarga pasien, dengan ketentuan sbb :
4.3.4.1 Warna putih untuk arsip pasien
4.3.4.2 Warna kuning untuk arsip ruangan
4.3.4.3 Warna merah untuk kasir
4.3.4.4 Warna hijau untuk bank jatim
4.3.5 Kemudian Keluarga pasien menunjukkan dan menyerahkan kwitansi
pembayaran warna kuning kepada petugas ruangan untuk
dimasukkan kedalam arsip
4.3.6 Kemudian perawat memberikan kartu kontrol sebagai petunjuk
apakah perlu kontrol atau tidak, perawat melepas semua atribut
kelengkapan rawat inap. Pasien diperbolehkan pulang.
4.3.7 Apabila pasien pulang dan ternyata obat yang dimiliki pasien masih
tersisa, maka petugas ruangan membuat surat pengembalian obat
dan menyarahkannya kepada keluarga pasien. Kemudian keluarga
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 9 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

pasien membawa surat pengembalian obat dan kwitansi beserta obat

yang tersisa ke apotek untuk diretur .
4.3.8 Apabila pasien harus dirujuk maka yang diikuti adalah prosedur 4.4

4.4 Pasien yang dirujuk

4.4.1 Apabila pasien harus dirujuk, dokter yang merawat membuat dan
menandatangani Surat Rujukan. Surat Rujukan dari dokter yang
merawat ini sebagai surat pengantar rujukan. Dalam hal ini diperlukan
juga koordinasi dengan unit terkait yakni petugas ambulans dan
perawat UGD.
4.4.2 Kemudian perawat ruangan melakukan koordinasi dengan petugas
ambulans dan perawat UGD untuk proses rujuk meliputi tempat dan
waktu rujukan.
4.4.3 Setelah tempat dan waktu rujukan telah disepakati, petugas ambulans
dan perawat UGD melakukan konfirmasi kepada petugas ruangan
yang meminta rujukan.
4.4.4 Perawat ruangan melakukan persiapan terhadap pasien yang akan
dirujuk meliputi persiapan kondisi pasien, obat pasien dan dokumen
pasien (status pasien, dan dokumen pendukung lainnya)
CATATAN : Khusus untuk pasien yang akan melakukan pemeriksaan
penunjang keluar rumah sakit, status pasien disertakan
dan harus selalu di bawa oleh perawat pendamping
rujukan (perawat ambulans). Setelah pemeriksaan
selesai dilakukan, perawat pendamping mengembalikan
status pasien ke ruangan semula.

4.5 Pasien meninggal

4.5.1 Apabila oleh dokter yang merawatnya, pasien tersebut sudah benar-
benar dinyatakan meninggal, maka perawat melepaskan seluruh
peralatan medis dari pasien tersebut dan melakukan perawatan
jenazah.
4.5.2 Petugas ruangan menghubungi petugas instalasi Pemulasaran
Jenazah (IPJ) terkait adanya pasien yang meninggal untuk dilakukan
proses pengambilan jenazah.
4.5.3 Dokter memberi Surat keterangan kematian rangkap 2 kepada
keluarga pasien yang meninggal dunia untuk diserahkan ke Instalasi
Pemulasaran Jenazah setelah diobservasi selama 2 (dua) jam di
ruangan.
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 10 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

4.5.4 Petugas ruangan melengkapi rincian Administrasi dan catatan medik

dari pasien tersebut, meliputi :
 Perawat jaga menyiapkan rincian administrasi sejak tanggal
pasien dirawat sampai meninggal dunia kemudian
menyerahkannya kepada keluarga pasien.
 Dokter yang merawat / dokter jaga melengkapi catatan mediknya

4.6 Pasien pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)

4.6.1 Petugas ruangan memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga
tentang hal-hal yang berhubungan dengan kepulangan pasien.
4.6.2 Pasien / keluarga yang menginginkan pulang Atas Permintaan Sendiri
(APS) diwajibkan menandatangani formulir surat pernyataan
kehendak (keluar RS) Atas Permintan sendiri dan melunasi biaya
rumah sakit

4.7 Pasien melarikan diri

4.7.1 Apabila dijumpai pasien melarikan diri, perawat jaga membuat laporan
pasien lari kepada dokter yang merawat, petugas keamanan dan
laporan operan jaga kepada petugas berikutnya
4.7.2 Perawat jaga menyiapkan rincian administrasi sampai tanggal terakhir
pasien dirawat. Kemudian menyerahkannya kepada bagian Top
Manajemen untuk ditindak lanjuti sesuai kebijakan RS.

4.8 Pasien Pulang dengan Pembayaran Belum Lunas

4.8.1 Petugas ruangan membuat rincian biaya tindakan selama dirawat di
IRNA dalam kartu rincian tindakan / Billing System.
4.8.2 Petugas ruangan memanggil keluarga pasien untuk meminta
membayar di kasir. Apabila pasien/keluarga pasien tidak dapat
melunasi sesuai dengan jumlah tagihan dan pasien/keluarga
meninggalkan Jaminan (KTP). Perawat ruangan melaporkan ke
manajemen RS.

4.9 Proses Klaim Asuransi

4.9.1 Pasien yang meminta klaim asuransi dapat mengajukannya sesuai
dengan persyaratan yang berlaku pada pihak asuransi
4.9.2 Pasien menyerahkan blangko isian asuransi kepada pihak rumah
sakit melalui petugas rekammedik.
4.9.3 Petugas rekammedik mencarikan status pasien tersebut sebagai
bahan untuk mengisi blangko isian dari pihak asuransi.
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 11 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

4.9.4 Kemudian blangko isian tersebut dimintakan tanda tangan pada

dokter yang merawat pasien tersebut.
4.9.5 Apabila pihak asuransi meminta kuitansi pembayaran yang
bermaterai, maka kasir / keuangan membuatkan kuitansi
pembayaran bagi pasien tersebut sesuai dengan rincian pembayaran
pada Kartu Rincian Tindakan / Billing System dengan dibubuhi
materai.

5 UNIT TERKAIT
Ruang Bougenville, Ruang Asoka, Ruang Cemara, Ruang Pinus, Ruang Palem,
Ruang Pinang,Ruang Mawar.

6 RIWAYAT REVISI DOKUMEN

-
7 ARSIP
7.1 status / rekam medis rawat Inap
7.2 Buku Register Ruangan
7.3 Formulir permintaan pemeriksaan
7.4 kartu rincian tindakan
7.5 surat pengembalian obat
7.6 kartu kontrol
7.7 Surat Rujukan
7.8 Surat keterangan kematian
7.9 Rincian / kuintansi pasien umum
7.10 Rincian / kwintansi pasien BPJS
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 12 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Perawat UGD Dokter IRJ

Memeriksa dan
Menghubungi Ruang memberikan advis di
Rawat Inap yang dituju rekam medis rawat inap
via telepon Perawat IRJ
Status rawat inap Menghubungi
ruang rawat inap
Perawat IRJ yang dituju

Menghubungi petugas
RM di UGD untuk dicatat
dikunjungan rawat inap
pasien

Perawat IRJ

Menyiapkan dan mengisi

status RM rawat inap
yang telah tersedia di
poli sesuai dengan
kondisi pasien
Status Rawat Inap

Perawat UGD Perawat IRJ

Mengantarkan pasien ke Mengantarkan pasien ke

ruang perawatan dan ruang perawatan dan
melakukan serah terima melakukan serah terima
pasien pasien

Status rawat inap Status rawat inap

Perawat Ruangan

Melakukan pengkajian
ulang terhadap kondisi
pasien (anamnesa,
pemeriksaan fisik dan
tanda-tanda vital )
Status rawat inap

Perawat Ruangan
Petugas Ruangan
Mencatat data pasien Melanjutkan terapi dan
dan menuliskan identitas atau memberikan
pasien pada register dan tindakan keperawatan
mengentry dibilling
system Status rawat Inap

Buku Register Ruangan

PETUGAS UGD
DOKTER / PERAWAT DOKTER / PERAWAT
Melakukan
DOKTERpendaftaran
DOKTER // PERAWAT
PERAWAT
pasien pada UGD dan
Untuk pasien rawat inap,
Melakukan
Melakukan tindakan
membuatkan tindakan medisUntuk pasien rawat jalan,
medis
status rawat
dokter/ perawat mengisi
dan
dan keperawatan
keperawatan sesuai dokter/ perawat mengisi
sesuai
status rawat inap jalan atau rawat inap status rawat jalan
kasus
kasus pasien
pasien dan
dan
status
Status rawat
rawat jalan
inap Buku registrasi
menuliskan
menuliskan
PASIEN resep
resepdan status status
DATANG Status rawat
rawat jalan
jalan
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 13 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

Tindakan medik pasien selama dalam perawatan

Perawat Ruangan Dokter

Melakukan pengkajian Menentukan diagnosa

ulang terhadap kondisi ,memberikan advis terapi
pasien dan melakukan yang diperlukan dan
perawatan lanjutan memberikan resep
sesuai advis dokter jaga
Status rawat inap
Status rawat inap Formulir Pemeriksaan
Penunjang

Perawat Ruangan

Melaksanakan advis
Perawat Ruangan dokter dan melakukan
tindakan, observasi dan
Menghubungi dokter PJ keperawatan. Bila
yang ditunjuk oleh kondisi Px tidak stabil,
dokter jaga untuk lapor perawat melapor pada
kondisi pasien dokter.
Status rawat inap Status rawat inap
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 14 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

Pasien pulang atau keluar dari IRNA

Petugas Kasir
Petugas Ruangan
Menerima pembayaran
Memberi tahu keluarga sesuai dengan kartu
pasien bahwa pasien rincian tindakan
telah diijinkan pulang kemudian memberikan
oleh dokter. Dan kuitansi Pembayaran
menjelaskan informasi warna putih, merah,
terkait Px pulang kuning dan hijau
Status rawat inap Kuitansi Pembayaran

Petugas Ruangan Petugas Ruangan

Menghitung semua Meminta kuitansi pasien

rincian tindakan dan yang warna kuning dan
kebutuhan pasien mengarsipkannya.
selama dirawat di IRNA Kemudian petugas
kemudian menyerahkan memberikan petunjuk
ke keluarga Px kontrol pasien dan
melepas atribut identitas
Kartu Rincian Tindakan pasien, apabila ada sisa
obat perawat
memberikan pengantar
pengembalian obat
Keluarga Pasien untuk dikembalikan di
apotek
Membayar biaya
perawatan ke loket Kartu kontrol
pembayaran (kasir)

Kartu Rincian Tindakan Petugas Ruangan

Menyiapkan Px pulang
sesuai SPO Px pulang
kemudian mengantar
sampai pintu keluar RS

Kartu kontrol
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 15 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

Pasien yang dirujuk

Dokter

Membuat dan Crew Ambulans

menandatangani surat
pengantar rujukan Melakukan proses
rujukan dengan
Surat Rujukan didampingi oleh perawat
UGD

Petugas Ruangan

Melakukan koordinasi Perawat UGD

dengan perawat UGD
dan sopir ambulan Mengembalikan pasien
tentang jadwal rujukan (jika rujukan untuk
pemeriksaan penunjang)
dan status pasien ke
ruangan semula.
Petugas Ruangan
Status Pasien
Melakukan persiapan
terhadap pasien yang
akan dirujuk meliputi
Petugas Ruangan
persiapan kondisi pasien,
obat pasien dan Mengambil status pasien
dokumen pasien yang telah dirujuk di
UGD harus dilengkapi
Status Pasien
Status Pasien

Pasien meninggal

Dokter Petugas Ruangan

Memberikan pernyataan Menghubungi petugas

bahwa pasien tersebut instalasi Pemulasaran
sudah benar-benar Jenazah (IPJ) untuk
meninggal proses pengambilan
jenazah.
Surat keterangan
kematian rangkap 2

Petugas IPJ Petugas Ruangan

Melepaskan seluruh Melengkapi rincian

peralatan medis dari Administrasi dan catatan
pasien tersebut an medik dari pasien
melakukan observasi tersebut
kematian selama 2 jam
di ruangan Status pasien
Kartu Rincian Tindakan
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 16 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

Pasien pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)

Petugas Ruangan Petugas Ruangan

Menjelaskan resiko Melengkapi rincian

pulang bila belum Administrasi dan catatan
mendapatkan ijin dari medik dari pasien
dokter tersebut

Status pasien
Kartu Rincian Tindakan

Keluarga Pasien
Menandatangani surat
pernyataan kehendak
(keluar RS) Atas
Permintan sendiri
dengan diketahui saksi
Formulir pulang APS
Keluarga pasien
Melunasi biaya
perawatan di RS ke kasir
Kartu rincian tindakan
Kuitansi pembayaran

Pasien melarikan diri

Petugas Ruangan Petugas Ruangan

Membuat laporan pasien Menyerahkannya kepada

lari kepada dokter yang bagian Top Manajemen
merawat, petugas untuk ditindak lanjuti
keamanan dan laporan sesuai kebijakan RS
oper jaga kepada
petugas berikutnya Status pasien
Kartu Rincian Tindakan

Petugas Ruangan

Melengkapi rincian
Administrasi dan catatan
medik dari pasien
tersebut

Status pasien
Kartu Rincian Tindakan
 SPO
PELAYANAN RUANG RAWAT INAP

No Dokumen No Revisi Hal Tgl terbit

RSUD CARUBAN
PR-IRNA.ADM-01 00 17 dari 17 03-03-2014
KABUPATEN MADIUN

Pasien Pulang dengan Pembayaran Belum Lunas

Petugas Ruangan Petugas Ruangan

Melengkapi rincian Apabila pasien tidak

Administrasi dan catatan
medik dari pasien
tersebut
Status pasien
Kartu Rincian Tindakan
dapat melunasi sesuai
jumlah tagihan, maka
pasien meninggalkan
KTP dan petugas
melaporkan kepada
manajemen RS
Kartu Rincian Tindakan

Petugas Ruangan

Memanggil keluarga
pasien untuk meminta
membayar di kasir

Kartu Rincian Tindakan

Proses Klaim Asuransi

Pasien Petugas Ruangan

menyerahkan blangko Meminta tanda tangan

isian asuransi kepada pada dokter yang
petugas Rekammedik merawat

Petugas Rekammedik Petugas Ruangan

Mencarikan status pasien

tersebut sebagai bahan Menyerahkannya kepada
untuk mengisi blangko pasien atau keluarga,
isian dari pihak asuransi bila perlu dapat
dibuatkan kuitansi
pembayaran yang
bermaterai