PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. Jend. Sudirman No. 181 Telpon (0283) 671431 Fax 671095
B R E B E S 52212

CLINICAL PATHWAY
BBLR LANJUTAN
RSUD BREBES
No. RM : ……………………….
Nama Pasien : ………………………. BB : ………kg

Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm

Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………...........
Diagnosa Masuk : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………...........
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD : …………. Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat : 7 Hari
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : ………….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : …………/…..
: ………………………. Kode ICD : …………. Tarif INACBGs : Rp…………...
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3 Biaya RS : Rp…………...

HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
a. ASESMEN AWAL MEDIS Dokter Spesialis (dari poliklinik)
Dokter (asesmen awal 24 jam)
d. ASESMEN AWAL
Perawat
KEPERAWATAN/ KEBIDANAN
Darah rutin
GDS
Hitung Jenis
2. LABORATORIUM Elektrolit
Golongan darah
IT Rasio
.....................................................
Babygram
3. RADIOLOGI/IMAGING
USG Kepala
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab
Menghitung IMT
c. ASESMEN GIZI
Menghitung asupan makan
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS BBLR

b. DIAGNOSIS GIZI

Identifikasi kebutuhan di rumah

7. DISCHARGE PLANNING
(RENCANA PEMULANGAN)
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
d. EDUKASI & KONSELING GIZI
e. EDUKASI KEPERAWATAN
h. EDUKASI FARMASI
j. PENGISIAN FORMULIR
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Indentifikasi pendukung mobilisasi
Informasi pemberian obat dirumah
Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Informed Consent
Peningkatan pengetahuan tentang gizi
Pengendalian infeksi
Rencana perawatan di rumah
Teknik menyusu, latihan mengisap
Informasi obat
Konseling obat
Lembar Edukasi Kolaboratif
 a. INJEKSI
Vitamin K
Aminophilin
Asam Amino
Antibiotik

e. CAIRAN INFUS Dekstrose

Eritromicin
f. OBAT ORAL

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

Incubator
Infant Warmer
a. TATA LAKSANAMEDIS
Pemasangan OGT
Fisioterapi oral
Observasi tanda-tanda vital
Manajemen cairan
d. TATA LAKSANA
KEPERAWATAN Kontrol infeksi
Pencegahan hipotermia
Kolaborasi pemasangan infus
i. TATA LAKSANAGIZI Memotivasi ibu agar tetep memberikan ASI
j. TATA LAKSANAFARMASI Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING & EVALUASI
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang & ReviewRencana Asuhan
Monitoring TTV
b. KEPERAWATAN/ KEBIDANAN Monitoring keseimbangan cairan
Monitoring keberhasilan menyusui bayi
Monitoring asupan makanan
c. GIZI
Monitoring fisik/ klinis terkait gizi
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
d. FARMASI
Monitoring interaksi obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI Dibantu sebagian/mandiri
13. OUTCOME/HASIL
Berat badan aktual
a. MEDIS Reflek Hisap Kuat
Tidak ada tanda infeksi
TTV dalam batas normal
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
b. KEPERAWATAN
tujuan
Bayi bebas dari tanda dan gejala infeksi
Asupan makanan ≥80%
c. GIZI Optimalisasi status gizi
d. FARMASI Terapi rasional
Terapi obat sesuai indikasi
Tidak ada patologi
14. KRITERIA PULANG
Tidak ada kegawadaruratan
Resume Medis dan Keperawatan
15. RENCANA PULANG / EDUKASI
Penjelasansesuai dengan keadaan umum pasien
PELAYANAN LANJUTAN
Surat pengantar kontrol

VARIAN DAN PENYEBAB:

Brebes,.............................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Case Manager

( ) ( ) ( )

Keterangan: Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan