PEDOMAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
RAWAT INAP
PUSKESMAS JEMBER KIDUL

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Alamat : Jl. Kh.Shiddiq 78 Jember Kidul Telp.(0331) 424744

1
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmanirohim
Assalamualaikum WR.WB
Segala puji bagi Allah SWT Pedoman Rawat Inap Puskesmas Jember Kidul
Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember telah selesai disusun .
Pedoman ini dibuat untuk melaksanakan kegiatan Rawat Inap di Puskesmas
Jember Kidul sebagai unit penyelenggara pelayanan publik .
Selain itu, penyusunan pedoman ini bertujuan untuk memberikan petunjuk cara
pelaksanaan pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Jember Kidul bagi seluruh staf
Puskesmas Jember Kidul.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi pengguna layanan Puskesmas
Jember Kidul dan pihak – pihak lain yang berkepentingan .

Wassalam

Plt Kepala UPT Puskesmas

Jember Kidul

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang …………………………………………………………..4
B. Tujuan ………………………………………………………….4
C. Ruang Lingkup Pelayanan ………………………………………………4
D. Definisi Operasional…………………………………..……………….. 6
.E. Landasan Hukum …………………………………………..…………… 7
F. Pedoman/ Referensi ……………………………………….……………8
BAB II STANDART KETENAGAAN ………………………………….……………9
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia…………………………...……… 9
B. Distribusi ketenagaan ……………………………………….………… 10
C. Jadwal Kegiatan ………………………………………………………….10
BAB III STANDART FASILITAS ………………………………………….……………12
A. Denah Ruang ……………………………………………….………….12
B .Sarana Kesehatan …………………………………………..……………12
BAB IV LOGISTIK ……………………………………………….………….14
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN …………………………………..………… 16
A. Tata Laksana Pelayanan…………………………………………………16
B. Tata Laksana Sistem Rujukan…………………………………..……… 16
BAB VI KESELAMATAN PASIEN......……………………………………………… 18
A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko ………………………………20
B. Analisa Risiko……………………………………………………..……. 21
C. Evaluasi Risiko ………………………………………………………….22
BAB VII KESELAMATAN KERJA …………………………………………….………23
A. Identifikasi Keselamatan Kerja ……………………………..……… 23
B. Analisa …………………………………………………….……. 24
C. Tindakan yang berisiko Terpajan……………………………..……… 24
D. Prinsip Keselamatan Kerja ………………………………….……… 24
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU………………………………………………… 25
A. Indikator Mutu Kineja Puskesmas (PKP) ………………...………… 25
B. Indikator Pengukuran sasaran Keselamatan Pasien ……….………25
C. Indikator Perilaku ……………………………………………………….25

3
 BAB IX PENUTUP …………………………………………………………..…………32
BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di
satu wilayah kecamatan atau bagian wilayah kecamatan yang difungsikan sebagai Gate
Keeper dalam pelayanan kesehatan, harus dapat memberikan jaminan terhadap
penyelenggara pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan yang paripurna, adil,
merata, berkualitas dan memuaskan masyarakat.
Rawat inap merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi observasi,
diagnosa, pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di ruang rawat
inap pada sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta puskesmas
perawatan dan rumah bersalin, yang oleh karena penyakitnya penderita harus menginap.
Dalam rangka memberikan Pelayanan kesehatan yang bermutu , maka di Rawat Inap
perlu dibuat standar pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata
cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan khususnya
pasien Rawat Inap Puskesmas Jember Kidul, Berkaitan dengan hal tersebut diatas maka,
dalam melakukan pelayanan pemeriksaan harus berdasarkan standar pelayanan Rawat
Inap Puskesmas Jember Kidul

B. TUJUAN
Sebagai pedoman untuk melaksanakan kegiatan pelayanan di Rawat Inap sehingga dapat
memberikan hasil pemeriksaan yang bermutu dan akurat sehingga dapat memberikan
kepuasan pada masyarakat.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan Rawat Inap meliputi :
Dimulai dari penerimaan pasien rawat inap rujukan dari layanan rawat jalan, Gawat
Darurat, jaringan dan jejaring Puskesmas yang perlu mendapatkan observasi dan
perawatan lebih lanjut berhubungan dengan penyakitnya hingga perencanaan
pemulangannya.
Dalam pelayanan keperawatannya menerapkan sistem managemen asuhan keperawatan
dengan Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP).

Jenis Pelayanan Di Rawat Inap Puskesmas Jember Kidul:

a. Ruang Rawat Inap bagi pasien penyakit umum;melayani asuhan keperawatan
pasien dengan diagnose yang terdapat pada daftar penyakit ICD X.

4
 b. Ruang Rawat Gabung; melayani asuhan kebidanan dan bayi yang memerlukan
tindakan lanjut, baik kegawatdaruratan persalinan maupun permasalahan
kebidanan dan bayi.
c. UGD layanan 24 jam

1. Standar diagnosis keperawatan / kebidanan di ruang rawat inap dan poned :

 Ketidakefektifan bersih dan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas
 Ganguan pertukaran gas
 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Penurunan curah jantung
 Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
 Intoleransi aktifitas
 Resiko syok
 Resiko cedera
 Resiko kejang berulang
 Hiportermia
 Hipertermi
 Kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Kekurangan nutrisi
 Inkontenensia urine
 Kerusakan mobilitas fisik
 Kerusakan integritas kulit
 Retensi uri
 Resiko infeksi
 Nyeri
 Insomnia
 Diare
 Konstipasi
 Mual
 Vomiting
 Devisit perawatan diri
 Cemas / ancitas
 Harga diri rendah
 Resiko perilaku kekerasan
 Halusinasi
 Isolasi
 Resiko bunuh diri
 Kesejahteraan spritual
 Distres spiritual

2. 10 besar kesakitan di Rawat Inap :

NO JENIS PENYAKIT
1 DIARE DAN GE(COLITIS)
2 ISPA
3 GASTRITIS
4 DEMAM TIPOID DAN PARATIPOID
5 HIPERTENSI PRIMER
6 ASMA

5
 7 DEMAM TAK DIKETAHUI SEBAB
8 VERTIGO
9 NYERI ABDOMEN
10 DM (IDDM)

3. 10 besar kensakitan di Rawat gabung

NO JENIS PENYAKIT
1 PERSALINAN TUNGGAL SPONTAN
2 KETUBAN PECAH DINI
3 KALA I MEMANJANG
4 KALA II MEMANJANG
5 HIPEREMISIS GRAFIDARUM
6 PE
7 ABORTUS
8 ATONIA UTERI
9 RETENSIO PLASENTA
10 PROLAPS

D. DEFINISI OPERASIONAL
a) Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis kesehatan kabupaten / kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan disuatu wilayah
kerja
b) Pelayanan rawat inap adalah segala upaya pelayanan dan pengobatan penyakit
serta pemulihan dan peningkatan kesehatan yang dilaksanakan atas dasar
hubungan keselarasan antara dokter, tenaga kesehatan yang terkait serta individu /
masyarakat yang membutuhkan.
c) Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) adalah suatu sistem (struktur,
proses dan nilai-nilai profesional) yang memungkinkan perawat profesional
mengatur pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan yang diperlukan
untuk menopang pemberian asuhan keperawatan tersebut
d) Standar diagnosis keperawatan / kebidanan: penilaian klinis mengenai respon
pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialami baik
secara actual maupun potensial yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon
pasien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan

6
 e) PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ) adalah layanan yang
menangani kegawat daruratan dasar pada kasus ibu melahirkan dan bayi baik yang
fisiolgis maupun patologis .
f) Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan lain kepada pasien di sarana kesehatan
g) Informed consent adalah pernyataan tentang persetujuan atau penolakan pasien
dan atau keluarganya trehadap layanan /tindakan yang akan diberikan.
h) Berhubungan dengan pasien :
 Jam buka pelayanan : 24 jam
 Jam kunjung pasien:
siang : 10.00 - 13.00
sore : 16.00 – 20.00
 Penunggu pasien maximum 2 orang
 Anak dibawah usia 12 tahun tidak diperkenankan menunggu dan berkunjung
atau masuk diruang perawatan
 Dilarang merokok di Area Puskesmas Jember Kidul
 Pencatatan Identitas Pasien
Sebelum dilakukan pelayanan di Rawat Inap petugas menanyakan identitas dan
dicocokkan dengan Rekam Medis

D. LANDASAN HUKUM
1. Undang – undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
2. Undang – undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
3. Undang – undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Surat Keputusan Mentri Kesehatan RI nomor 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan di rumah sakit
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. PMK No. 269 ttg Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien

E. PEDOMAN / REFERENSI
1. Standar Minimal Pelayanan Puskesmas, Menkes 2014
2. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
3. ia (SDKI), edisi I, PPNI, 2017
4. Buku acuan PONED edisi V, Depkes RI 2008.

7
 5. ICD X

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM rawat inap adalah :

8
 No Jenis Kompetensi Kompetensi tambahan Jumlah
ketenenagaan (Ijazah) (pelatihan) standar
1 Fungsional Dokter 1. Pelatihan 3
Dokter PPGD/ACTLS
2. PONED
3 Fungsional D III 1.PPGD 18
pelaksana Keperawatan 2.BCLS
perawat SPK 3. BLS
4 Funsional D3 1.PPGDON 1
bidan Penyelia Kebidanan 3.PONED
4.APN
5.CTU
5 Fungsional D3 1.PPGDON 14
pelaksana Kebidanan 2.APN
bidan
6 Fungsional D3 gizi 1
pelaksana Gizi
7 Asisten SMK/SMA 10
perawat / bidan
8 LABORAT D3 ANALIS 1. LKB HIV 2
KESEHATAN 2. OJT LAB KES TB, HIV
9 JURU MASAK SLTA 1. 2

10 SOPIR SMP 2

12 PENJAGA SMP 3

13 JURU SMP 3
KEBERSIHAN

B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan dan penjadualan ketenagaan ruang perawatan, dibagi menjadi tiga shif jaga
selama 24 jam yaitu:
 Shif pagi : jam 07.00 s.d. 14.00,
 Shif sore : jam 14.00 s.d. 21.00,
 Shif malam : jam 21.00 s.d. 07.00

9
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
Jadwal kegiatan dan pengaturan Jaga (Rawat Inap) serta perencanaan kegiatan
disusun oleh koordinator Perawatan dan ketua tim secara berkala setiap hari, bulan
dan tahun yang berbentuk:
1. Kegiatan harian & mingguan:
 Interaksi dan implementasi proses keperawatan; ronde perawat dan
visite dokter (klarifikasi keadaan perkembangan perawatan pasein)
 Interaksi antar petugas ; preconveren dan postconveren yaitu pertemuan
petugas sebelum dan sesudah kegiatan asuhan keperawatan ( serah
terima/operan dan pembagian tugas dalam pelasanaan proses
perawatan)
 Pencatatan / laporan harian asuhan keperawatan seluruh pasien
 Pendokumentasian status pasien rawat inap (lest rawat inap)
 Penyuluhan Kesehatan individu/keluarga
 Penerimaan dan pemulangan pasien
2. Kegiatan bulanan;
 Monitoring dan evaluasi kegiatan bulanan
 Pertemuan perawat / bidan setiap bulan
3. Pengaturan Jaga secara ideal bisa diatur sebagai berikut:
Pada shif pagi terdiri dari:
 dokter
 1 perawat koordinator perawatan
 Perawat pelaksana
Pada shif sore terdiri dari
 1 dokter
 2 perawat pelaksana
 2 pelaksana bidan
Pada shif malam terdiri dari
 1 dokter jaga
 2 perawat pelaksana
 2 pelaksana bidan
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
Puskesmas Jember Kidul terletak di kecamatan Kliwates dengan posisi sebagai berikut:
• Utara : kamar mandi
• Barat : ruang tb dan gudang obat
• Selatan : perumahan warga
• Timur : kamar mandi

10
B. Sarana Kesehatan:
1. Kapasitas tempat tidur (TT) rawat inap = 7tt
• Tempat tidur (TT) Perawatan umum =7 tt
2. Ruang yang tersedia dirawat inap:
 Kantor perawatan = 1 ruang
 Tindakan bersalin = 1 ruang
 Ruang anak = 1 ruang
 Ruang dewasa = 6ruang
 KM dan WC, = 3 ruang
 Dapur = 1 ruang
 Musolla
 Tempat parkir
3. Layanan ambulance rujukan 24 jam

BAB IV

LOGISTIK

A. Alat Alat Pelayanan

1. Tensi
2. Termometer
3. Stestoskop

11
 4. Lampu senter
5. Tempat sampah non medis tutup
6. Tempat sampah medis tutup
7. Sudip lidah
8. APD
9. Bengkok
10. Tabung Oksigen set
11. Kursi roda
12. Brank car
13. Tiang infus
14. Masker oksigen

C. OBAT - OBATAN
D. Bahan Habis Pakai
1. Sarung tangan
2. Sabun cair
3. Safety box
4. Masker
5. Aseptik gel
6. Tissue
C. Mebelair
1. Kursi kerja
2. Lemari arsip
3. Tempat tidur pasien
4. Lemari simpan alat
5. Kursi pasien
6. Lemari pasien
7. Kursi tunggu
D,. Pencatatan dan Pelaporan
1. Buku register pelayanan
2. Buku harian /laporan harian
3. Buku Edukasi
4. Form Rujukan Internal
5. Form Rujukan Eksternal
6. Rekam medis

12
BAB V

TATALAKSANA PELAYANAN

A. Tata Laksana Pelayanan

1. Petugas menerima pasien dari poli rawat jalan atau UGD 24 jam
2. Petugas mengkaji pasien mulai identitas sampai kebutuhan asuhan keperawatan.
3. Petugas melakukan pemeriksaan medis sesuai keluhan pasien
4. Dokter memberikan Terapi kepada pasien

13
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kondisi kesehatan dan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarganya.
6. Pasien / keluarga menyetujui/ menolak dengan menadatangani form pernyataan
.yang telah disediakan
7. Petugas melaksanakan asuhan perawatan sesuai kebutuhan pasien
8. Petugas melengkapi form rekam medis pasien .
9. Petugas menyiapkan tempat rawat ianap
10. Petugas memberi penjelasan tentang hak dan kwajiban pasien/keluaga selama
mendapat perawatan
11. Pasien / keluarga menyetujui dan menandatangani pernyataannya.
12. Petugas mencatat dan mendokumentasikan di buku register rawat inap

B. TATA LAKSANA SISTEM RUJUKAN

Puskesmas adalah perawatan fasilitas tingkat pertama dengan fasilitas primer.
Pasien yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan lanjutan yang tidak tersedia
pada fasilitas kesehatan di Puskesmas maka perlu di rujuk ke tempat Pelayanan
Kesehatan yang lebih tinggi yaitu rumah sakit
1. Tata laksana :
 Petugas memberi penjelasan kepada pasien/keluaga tentang indikisasi
rujukan.
 Petugas memberikan informasi tentang kondisi dan kebutuhan
pengobatan /tindakan pasien untuk menentukan keperlukan
pendampingan diantar ambulance atau dapat berangkat sendiri lewat poli
rumah sakit
 Petugas membuat surat rujukan dengan lengkap dan diberikan pada
pasien /keluarga yang berangkat sendiri
 Petugas mengkonfirmasikan rujukan pasien ke tempat tujuan, melalui
telepn untuk pemesanan tempat.
 Petugas mendokumentasikan resume ke regester rujukan
 Petugas mengantarkan dan mendampingi pasien ke tempat rujuan
 Petugas memonitor keadaan pasien selama di perjalanan sampai di
tempat tujuan dengan membawa surat rujukan
 Petugas melaporkan semua hasil rujukan di puskesmas

2. Tempat Layanan Rujukan

Puskesmas memiliki kerjasama dengan layanan FKTP tingkat kedua /
Rumah Kabupaten Jember yang terdiri dari:
1.1. Rumah Sakit Umum Daerah Balung
1.2. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Subandi Jember
1.3. Rumah Sakit Umum Daerah Kalisat

14
 1.4. Rumah Sakit Bhaladika Husada Jember
1.5. Rumah Sakit Bina Sehat Jember
1.6. Rumah Sakit Jember Klinik Jember
1.7. Rumah Sakit Rolas Kaliwates Jember
1.8. Rumah Sakit Citra Husada Jember
1.9. Rumah Sakit IBI Jember

3. Layanan rujukan Laborat

Puskesmas Tanggul dalam pemeriksaan laborat mampu melaksanakan
laborat sederhana, dengan spesimen darah, urine dan sputum. Pada
pemeriksaan laborat penunjang pada penyakit khusus belum bisa
dilaksanakan, sehingga bekerja sama dengan laborat PROSENDA. Yang
berjarak sekitar kurang lebih 3 km dari Puskesmas Jember Kidul.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

 Keselamatan Pasien ( Patient Safety ) Adalah suatu sistem dimana Puskesmas

membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh Kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 Tujuan penerapan keselamatan pasien adalah terciptanya budaya keselamatan
pasien, meningkatkan akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,

15
 menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di puskesmas, terlaksananya
program- program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
 Puskesmas Jember Kidul wajib menerapkan standar keselamatan pasien yang
meliputi
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
 Tujuh langkah menuju keselamatan pasien di puskesmas Jember Kidul adalah :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan
pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif/responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat unit/koordinasi, audit, pelaporan insiden, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
NO AREA RISIKO
1. Akses pasien
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa

16
 3. Kegagalan merujuk pasien
4. Proses transfer pasien yang tidak baik
2. Kecelakaan
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air pans
5. Terpeleset
3. Assesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Kesalahan pelabelan spesimen Laboratorium
3. Kesalahan pemberian obat
4. Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5. Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi nosokomial (plebitis)
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi pasca penjahitan luka
6. Rekam Medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medis
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
7. Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan monitor efek samping obat
8. Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

Identifikasi resiko di ruang rawat inap

PERINGKAT SCOR
NO JENIS RISIKO RISIKO E
Dampak Peluang DXP
(D) (P)
1. Phlebitis 5 5 25
2. Pasien jatuh 5 5 25
3. Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25

17
 4. Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25
5. Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15
6. Tertukar obat 5 3 15
7. Komplain pelanggan 3 5 15
8. Perintah lisan yang tidak diverifikasi 3 5 15
DPJP
9. kelengkapan Informed Consent 3 4 12
10. Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10
11. Petugas tidak cuci tangan 5 2 10
12. Terjadi kebakaran / gempa 5 2 10
13. Risiko tersetrum listrik 3 2 6
14. Pasien pulang tanpa sepengetahuan 2 2 4
perawat

Kategori berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien

sebagai berikut :
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan (KPC)
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum mencapai pasien
harm (KNC)
C Terjadi kesalahan dan sudah mencapai pasien tetapi
tidak membahayakn pasien (KTC)
D Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, E Terjadi kesalahan hingga terapi dan intervensi lanjut
harm diperlukan & kesalahan ini meberikan efek yg buruk
yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama serta memberikan efek buruk yg
sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yg mengakibatkan efek buruk yang
sifatnya permanen (KTD)
H Terjadi keslahan dan hampir merenggut nyawa pasien
contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, I terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
death (Sentinel)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk
mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau /
kuning / merah.
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

18
 1 Sangat jarang / rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang / unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / posible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / likely (beberapi kali/ tahun)
5 Sangat sering / almost certain (tiap
minggu/bulan)

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root cause analysis - reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif).

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan di evaluasi lebih lanjut sesuai
dengan skor dan grading yang di dapat dalam analisis.
SKOR = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan
meliputi proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampaknya / akibat dan menentukan skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risko akan dilakukan dalam dua tahap
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan pleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.

Probabilitas Tdk Minor Moderat Mayor Katastropik

Significan
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 th / kali)
3

19
 Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 2-<5 th/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(> 5 th/kali)
1

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Identifikasi keselamatan kerja
Unit Keselamatan Cidera
No Penyebab
Pelayanan

20
 Benda tajam, alat Luka sayat, luka
Ruang 1.Fisik medis, ventilasi, tusuk, kelelahan
1
Perawatan kelembaban/ suhu
Tembok rontok
2.Kimia Desinfektan, Dermatitis,
merkuri gangguan SSP
Hepatitis B,
Hepatitis C,
3.Biologi Virus, bakteri, jamur,
HIV/AIDS, infeksi
spora
bakteri /jamur /
spora
4.Ergonomi Posisi janggal, Muskulos-keletal
angkat angkut
5.Psikososial Beban kerja, shift Stres kerja
kerja
Benda tajam, alat Tertusuk, tergores,
Ruang 1.Fisik
2 medis, suhu panas, kelelahan
bersalin
tembok rontok
2.Kimia Iritasi, batuk, sesak
Debu, Desinfektan

3.Biologi Infeksi virus /

Virus, bakteri, jamur
bakteri/jamur
6.Ergonomi Posisi janggal, Muskulos-keletal
persalinan sulit
4.Psikososial Beban kerja, shit Stres kerja
kerja
Ruang sempit, Gangguan
Kamar kelembaban, musculos-
3 Mandi dan 1.Fisik ventilasi, keletal,pengap,
WC pencahayaan, lantai terpeleset
licin
Infeksi bakteri/
2. Biologi Bakteri, parasit
parasit
Perilaku Kecelakaan
1.Psikososial menggunakan
kloset tidak benar
Dehidrasi,
Kelembaban/ suhu
gangguan
panas
1.Fisik penglihatan, iritasi
4 Dapur pencahayaan, lantai
mata, terpeleset,
licin, tabung gas,
kebakaran,
ventilasi
kelelahan

21
 2.Kimia Dermatitis, batuk
Debu

3.Biologi Bakteri, virus, Infeksi bakteri/virus

kecoa, lalat
4.Ergonomi Gangguan
Angkat angkut
musculoskeletal
Ruang Kelelahan
5 cuci / 1.Fisik Kelembaban
laundry
Larutan, sabun, Dermatitis
2.Kimia pemutih(klorin),
disinfektan
3.Biologi Infeksi virus,
Virus, bakteri, jamur
bakteri, jamur
4.Ergonomi Kerja monoton, Muskulos-keletal
angkat-angkut
5.Psikososial Stres kerja
Beban kerja

B. ANALISA
1. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai
resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk
menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip
“Universal Precaution”.

C. Tindakan yang beresiko terpajan

a. Cuci tangan yang kurang benar.
b. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
c. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
d. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
e. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
f. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

D. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja
adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi
peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu :
a. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang

22
 b. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
c. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
d. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
e. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Indikator mutu kinerja yang digunakan di Rawat Inap Puskesmas Tanggul dalam
memberikan pelayanan adalah :
A. Indikator Mutu Kinerja Puskesmas (PKP)

No Indikator Target
Cakupan Jumlah penderita baru yang
1 1,5 % jmlh penduduk
dirawat
2 3 x jumlah pasien
Jumlah Hari Perawatan dirawat
3 Jumlah Tempat Tidur 23
4 BOR 70%
5 ALOS 3 hari

23
 6 BTO (Bed Turn Over) 50 x
7 TOI ( Turn of Interval) 2
8 Kelengkapan isi Rekam Medis 100 %
9 angka pulang paksa <5 %
10 Kejadian plebitis <0,5 %
11 Jumlah penderita Maternal risti / komplikasi 20 % jumlah bumil
12 Jumlah penderita Neonatal risti /
20% jumlah bayi
komplikasi
13 Kematian ibu bersalin 0

B. Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Identifikasi Pasien dengan benar 100%
2. Pemberian infomasi kesehatan kepada pasien yang ≥ 80%
efektif
3. Pemberian Obat yang benar dan aman Kepada Pasien 100%
4. Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan yang benar 100%
5. Pengurangan terjadinya Risiko Infeksi ≥75%
6. Pengurangan risiko cidera pasien akibat terjatuh 100%

C. Indikator Perilaku
NO INDIKATOR PERILAKU STANDART
1 Hand Hygiene 100%
2 Pemakaian APD 100%
3 Kepatuhan terhadap SOP 100%

Definisi operasional
No Indikator Definisi operasional Target
1 Jumlah Jumlah pasien rawat inap baru yang 1,5 %
penderita yang dirawat di Puskesmas, pada periode jmlh
dirawat Januari sampai dengan Desember penduduk
2 Jumlah Hari jumlah hari perawatan dari seluruh 3 x jml
Perawatan pasien yang dirawat di ruang rawat pasien
inap Puskesmas dalam periode dirawat
Januari sampai dengan Desember
3 Jumlah Tempat Jumlah tempat tidur yang digunakan/ 23 buah
Tidur ada untuk penderita rawat inap di
Puskesmas periode 1 tahun kalender
4 BOR hasil perhitungan dari jumlah hari 100%
(Bad Of Rate) perawatan di Puskesmas dibagi
dengan hasil kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari perawatan dalam

24
 periode 1 tahun dikalikan 100%.

Nilai 60 - 85 % = 100 ,
Nilai ≥ 40 - < 60 - > 85 - ≤ 100 % =
70, Nilai : < 40 - > 100 % = 50
5 ALOS jumlah rata-rata hari perawatan dari 100%
seluruh pasien yang dirawat di ruang
rawat inap Puskesmas dalam periode
Januari sampai dengan Desember

Nilai 3 - 5 hari = 100,

Nilai < 3 hari = 70,
Nilai > 5 hari = 50
6 BTO Penghitungan : Total Jumlah pasien 100%
(Bed Turn dibagi Jumlah TT
Over)
Frequency
pemakaian Nilai 40 - 50 kali = 100,
tempat tidur Nilai >30 ,< 40, >50,< 60 kali = 70,
Rawat Inap Nilai < 30, > 60 kali = 50
7 TOI Penghitungan : Jumlah TT X Jumlah 100 %
( Turn of Hari setahun - Hari Perawatan dibagi
Interval) Jumlah Pasien.
Rata - Rata
hari tempat
tidur tidak Nilai 1 - 3 hari = 100,
ditempati Nilai > 3 hari = 70,
Nilai < 1 hari = 50
8 Kelengkapan Tindakan asuhan keperawatan individu
isi Rekam yang diberikan kepada penderita di
Medis sarana rawat inap Puskesmas dalam
periode Januari sampai dengan
Desember
9 Jumlah pasien pulang paksa dalam
angka pulang periode Januari sampai dengan <5 %
paksa Desember
10 Kejadian Jumlah kejadian plebitis dalam periode
<0,5 %
plebitis Januari sampai dengan Desember
11 Jumlah Jumlah penderita Maternal risti / 20 %

25
 penderita komplikasi dalam periode Januari
jumlah
Maternal risti / sampai dengan Desember
bumil
komplikasi
12 Jumlah
20%
penderita Jumlah penderita Neonatal risti /
jumlah
Neonatal risti / komplikasi dalam periode Januari
bayi
komplikasi sampai dengan Desember
13 Kematian ibu Tidak ada Kematian ibu bersalin dalam
bersalin periode januari sampai dengan 0
Desember
14 Hasil Dokumentasi yang harus ada :
Pencapaian Register Rawat inap termasuk PONED
Program Rekapitulasi pasien per bulan,
Puskesmas Rekapitulasi hari perawatan,
Rawat Inap Grafik kunjungan, BOR,ALOS,BTO
PONED dan TOI,
Rekam medis/ les pasien rawat inap
Jumlah les yang dibawa saat PKP:10%
dari total pasien
15 Identifikasi Identifikasi pasien yang benar
Pasien meliputi: nama, umur, alamat , nomor
X 100%
dengan benar rekam medis pasien
Jumlah pasien yang teridentifikasi
tepat
Jumlah seluruh pasien yang dilayani

16 Pemberian Setiap pasien wajib diberi informasi

infomasi tentang hak dan kewajibannya dalam
kesehatan menggunakan fasilitas layanan
kepada pasien Puskesmas. dengan cara menghitung
yang efektif jumlah pasien baru yang diberikan
informasi dibagi dengan jumlah
keseluruhan pasien baru yang dilayani
17 Pemberian dengan cara menghitung jumlah
Obat yang pasien yang dilayani rawat inap, RGD
benar dan dan Poned dikurangi kejadian
aman Kepada kesalahan pemberian obat dibagi
Pasien jumlah seluruh pasien rawat inap

18 Prosedur petugas harus selalu

26
 Tindakan melaksanakannya sesuai prosedur
Medis dan yang telah ditetapkan dengan cara
Keperawatan menghitung jumlah tindakan yang
yang benar dilakukan dikurangi kejadian kesalahan
prosedur tindakan dibagi dengan
seluruh tindakan medis yang
dilakukan.
19 Pengurangan semua petugas UPT Puskesmas
Terjadinya Tanggul wajib menjaga kebersihan
Risiko Infeksi tangan dengan cara mencuci tangan 6
dengan cara menghitung jumlah
petugas yang melakukan cuci tangan
pakai sabun/ cairan desinfektan
(CTPS) 6 langkah pada 5 momen
dibagi dengan semua petugas di rawat
inap.
20 Pengurangan pengkajian terhadap kemungkinan
risiko cidera risiko jatuh pada pasien untuk
pasien akibat meminimalkan risiko jatuh. Untuk
terjatuh dilakukan tindakan pencegahan
terjadinya pasien jatuh dengan
mengidentivikasi dan intervensi
kepada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman.
Jumlah pasien yg dilayani – kejadian
pasien jatuh dibagi Jumlah semua
pasien yang dilayani

Kepuasan Pelanggan.
Judul Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan poli umum yang
mampu memberikan kepuasaan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah penyataan tetang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan
di poli umum

27
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan
poli umum (minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan, brosur kritik dan
saran
Standart ≥ 80%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data

Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Judul Kelengkapan Pengisian rekam Medis

Dimensi Mutu Kesinambungan layanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam
kelengkapan informasi rekam medic
Definisi Operasional Rekam medic yang lengkap adalah rekam
medic yang telah diisi lengkap oleh petugas
setelah selesai pelayanan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah rekam medik 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh rekam medic
Sumberdata Form kelengkapan rekam medis
Standart 100%
Penangung jawab Penangung jawab rekam medic
pengumpulan data

Kejadian Phlebitis
Judul Angka kejadian phlebitis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui kejadian infeksi phlebitis hasil
pemasangan infus pada pasien
Definisi phlebitis adalah infeksi yang terjadi pada pasien
Operasional yang telah dilakukan pemasangan infus selama
dirawat di Puskesmas
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang phlebitis dalam satu

28
 bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan
pemasangan infus dalam satu bulan
Sumber Data laporan phlebitis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung Penanggung Jawab Ruang Perawatan
jawab
Pengumpulan
data

Kepatuhan Petugas Penggunaan APD

Judul Kepatuhan Petugas Penggunaan APD

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui kepatuhan petugas dalam melayani
pasien dengan menggunakan APD
Definisi APD adalah Alat Pelindung Diri yang digunakan
Operasional petugas untuk melindungi diri dan pasien agar
terhindar dari infeksi nosokomial akibat tindakan medis
yang dilaksanakan saat bertugas. Yang termasuk APD
adalah pemakaian masker, hanscoun, scort, sepatu
kerja dan cara cuci tangan yang benar
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah petugas yang menggunakan APD dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh petugas yang melakukan APD dalam
satu bulan
Sumber Data Audit internal
Standar 100 %
Penanggung Penanggung Jawab ruang rawat inap
jawab
Pengumpulan
data

Penatalaksanaan tindakan medis sesuai SOP

Judul Penatalaksanaan tindakan medis sesuai SOP

Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

29
Tujuan Petugas dapat melakukan tindakan medis pada pasien
dengan tepat dan benar sesuai SOP
Definisi SOP adalah standar Operasional Pelayanan pada
Operasional tindakan yang akan dilaksanakan sebagai acuan
dalam melaksanakan tindakan tersebut
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang dilayani sesuai SOP di rawat inap
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di rawat inap
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medic
Standar 100 %
Penanggung Penanggung Jawab ruang rawat ianp
jawab
Pengumpulan
data

Kejadian kematian ibu pasca persalinan pada pelayanan PONED dan rawat gabung

Judul Kejadian kematian ibu pasca persalinan

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan puskesmas terhadap
pelayanan persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional perdarahan, pre eklamsi, eklamsia, partus lama dan
sepsis
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas
Pre eklamsia dan eklamsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua,preeklamsia dan eklamsia
merupakan kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic
> 110 mmHg
- Protein uria > 5 gr / 24 jam 3+/4- pada
pemeriksaan kualitatif
- Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai
dengan kejang dan atau penuruann kesadaran
Sepsis adalah tanda – tanda sepsis yang tejadi akibat

30
 penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan
data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
perdarahan, pre eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinandengan perdarahan, pre
eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Sumberdata Rekam medis
Standart 0
Penangung Penanggung Jawab PONED dan rawat gabung
jawab
pengumpulan
data

PENUTUP

Demikian pedoman penyelenggaraan pelayanan Rawat Inap ini dibuat sebagai acuan
pelayanan bagi petugas di puskesmas Jember Kidul Mudah - mudahan dengan adanya
pedoman pelayanan ini, dapat lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan kegiatan dan pelayanan internal maupun eksternal.

31