SK Tim PJ KP

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N J E M B R A N A
D I N A S K E S E H A T A N
U P T. P U S K E S M A S I M E L AY A
Alamat : Jln. Jayasakti – Melaya, Telp. (0365) 4790672 HP. 087861560609 / 082340890189
Email : puskesmassatu_melaya@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS I MELAYA
NOMOR : 029/PUSK.I MELAYA/2018
TE NTAN G
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

DI UPT PUSKESMAS I MELAYA
KEPALA UPT PUSKESMAS I MELAYA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien hanya

dapat terlaksana jika terdapat kejelasan mengenai tenaga klinis
yang terlibat dan bertanggung jawab dalam upaya tersebut;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya

keselamatan pasien dapat berjalan dengan optimal, maka
dipandang perlu untuk membentuk tim keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, perlu

menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Melaya;
MEMUTUSKAN
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 69 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-
Menetapkan daerah Tingkat
: KEPUTUSAN I Bali,UPT
KEPALA Nusa Tenggara Barat
PUSKESMAS dan Nusa
I MELAYA Tenggara
TENTANG
Timur (Lembaran Negara
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN.Republik Indonesia Tahun 1958
Nomer 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomer 1655);
KESATU : Susunan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana terlampir pada
Lampiran I yang tak terpisahkan
2. Undang-Undang dari Keputusan
Republik Indonesia Nomorini;36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
KEDUA : TimRepublik
Keselamatan Pasien
Indonesia mempunyai
Nomor 5063); tugas sebagaimana
terlampir pada Lampiran II yang tidak terpisahkan dari
Keputusan
3. Permenkesini; No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
KETIGA : Dengan diberlakunya keputusan ini maka Keputusan Kepala
Puskesmas
4. Permenkes Nomor 040/PUSK
No. 75 th 2014, Itentang
MELAYA/2017 dinyatakan tidak
Puskesmas;
berlaku lagi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
1457/MENKES/SK/X/2003 tentangditetapkan
Standar dengan
Pelayanan Minimal
ketentuan dan apabila dikemudian
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
MEMUTUSKAN…………………
Ditetapkan di Melaya.
pada tanggal, 13 Pebruari 2018
Kepala UPT Puskesmas I Melaya,
Ni Komang Yulia Restu Ayu Ningsih

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS I MELAYA.
TANGGAL : 13 PEBRUARI 2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN PASIEN
STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN
PENANGGGUNG JAWAB
KESELAMATAN PASIEN
SEKRETARIS
ANGGOTA 1
ANGGOTA 2
ANGGOTA 3
ANGGOTA
ANGGOTA 45
SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS I MELAYA

Tahun 2018
NO NAMA JABATAN JABATAN TIM

Dr. Ni Komang Yulia Restu Kepala
1 Pembina
Ayu Ningsih Puskesmas
Dr. I Nyoman Rian Penanggung jawab Keselamatan
2 Dokter umum
Wibawa Pasien
Ni Putu Dian Ambalini
3 Bidan Sekretaris
A.Md Keb
Dr. Ni Komang Wersita
4 Dokter Anggota 1
Dewi
5 Luh Budiawati AMd. Keb Bidan Anggota 2
6 Putu Sukadana A.Md Kep Perawat Anggota 3
7 Suwartiningsih A.Md Keb Bidan Anggota 4
8 Komang Rosalia A Bidan Anggota 5
LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS I MELAYA.
TENTANG : URAIAN TUGAS
TIM KESELAMATAN PASIEN
URAIAN TUGAS
NAMA JABATAN : Penanggung Jawab

TUGAS : Melaksanakan upaya PJ Keselamatan Pasien di Puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan PJ KP berdasarkan hasil
kegiatan tahun lalu sebagai pedoman dan petunjuk
pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan serta
sumber pendanaan kegiatan
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit
kerja terkait dalam rangka penyelarasan kegiatan yang
akan dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan
kegiatan
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk
pelaksanaan kegiatan PJ KP kepada anggotanya
NAMA JABATAN 4. Melaksanakan
: ANGGOTA 1 kegiatan monitoring,evaluasi hasil
TUGAS pelaksanaan kegiatan,menyampaikan
: Melaksanakan upaya Tim Pj KP saran dan
URAIAN TUGAS : 1. pertimbangan
Melaksanakansebagai bahan
koordinasi dalampenanggung
dengan pengambilan jawab
keputusan serta menyusun laporan
peningkatan keselamatan pasien dalam rangka secara periodik baik
lisan maupun tertulis
menyelaraskan gunayang
kegiatan pertanggungjawaban
akan dilaksanakan guna
pelaksanaan tugas
kelancaran pelaksanaan tugas
2. mengumpulkan informasi dan bukti yang menyangkut
NAMA JABATAN : SEKRETARIS
input, proses dan output terjadinya KTD,KNC, KPC dan
TUGAS : Melaksanakan hasilSemua
resiko klinis. penyusunan laporan kegiatan
hasil identifikasi Tim PJ KP
di dokumentasikan
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan
dalam lembar manajemen KTD,KNC,KPC dan ketua Tim dalam
resiko
rangka menyelaraskan kegiatan yang
klinis (formulir pelaporan insiden keselamatan akan dilaksanakan
3. guna kelancaran
Melaporkan kasus pelaksanaan
kepada Ketua tugas
tim peningkatan mutu
2. Melaksanakan
pelayanan kliniskegiatan pendokumentasian hasil
pengukuran indikator mutu layanan klinis dan sasran
NAMA JABATAN keselamatan
: ANGGOTA 2
4 pasien
TUGAS 3. Melaksanakan
: Melaksanakan upaya kegiatan
Tim PJ KP pengolahan data,penyusunan
program kerja monitoring dan evaluasi berdasarkan hasil
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan penanggung jawab
evaluasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan keselamatan pasien dalam rangka
4. Menyusun
menyelaraskanhasil kegiatan
kegiatan yang
Tim PJ KP dilaksanakan guna
akan
5. Melaksanakn notulensi kegiatan rapat tim PJ KP
6.
2. Menyusun perencanaan
Penanggungjawab sumber evaluasi
pelaksanaan dana Timperilaku
Memonitor pelaksanaan Rencana perbaikan pelayanan
petugas
klinis yangdalam pelayanan klinis
prioritas
3. Melaksanakan
Program/kegiatan Evaluasi terhadap
tersebut budayasesuai
dilaksanakan mutu dan
rencana,
keselamatan pasien
dievaluasi
4. Melaporkan
MelaporkanHasilhasil kepada
kepada Ketua
Ketua tim
tim peningkatan
peningkatan mutu
mutu
NAMA JABATAN pelayanan
: ANGGOTA 5 klinis
TUGAS : Melaksanakan upaya Tim PJ KP
NAMA JABATAN : ANGGOTA 3
TUGAS : Melaksanakan upaya
peningkatan Tim PJ KP pasien dalam rangka
keselamatan
URAIAN TUGAS : Kepala
1. Melaksanakan UPT Puskesmas I Melaya jawab
menyelaraskankoordinasi dengan
kegiatan yang akanpenanggung
dilaksanakan guna
peningkatan keselamatan
kelancaran pelaksanaan tugas pasien dalam rangka
2. menyelaraskan kegiatan yang
Memastikan penyusunan SOP akan
sesuaidilaksanakan guna
dgn aturan di
kelancaran pelaksanaan
puskesmas melaya tugas
2.
3. Rencana
Memonitorpeningkatan
pelaksanaan mutu dan keselamatan
standar dan SOP danpasien
dengan Ni Komang
kejelasan Yulia
alokasi dan Restu Ayu
kepastian Ningsih
ketersediaan
mengevaluasi
4. sumber
Membuat Masterlis Dokumen Eksternal
3.
5. Program/kegiatan
Mendokumenkan SOP tersebut dilaksanakan
layanan sesuai rencana,
klinis di puskesmas
dievaluasi
6. Melaporkan hasil kepada Ketua tim peningkatan mutu
pelayanan klinis
pelayanan klinis
P E M E R I N TA H K A B U PAT E N J E M B R A N A
D I N A S K E S E H A T A N
U P T. P U S K E S M A S I M E L AY A
Alamat : Jln. Jayasakti – Melaya, Telp. (0365) 4790672 HP. 087861560609 / 082340890189
Email : puskesmassatu_melaya@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS I MELAYA
TE NTAN G
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS I MELAYA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan

keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika terdapat
kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan bertanggung
jawab dalam upaya tersebut;
b. bahwa agar pelaksanaan

pertanggungjawaban upaya keselamatan pasien dapat berjalan
dengan optimal, maka dipandang perlu untuk membentuk tim
keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a

dan b, perlu menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Melaya;
MEMUTUSKAN
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 69 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Menetapkan Daerah-daerah
: KEPUTUSAN Tingkat
KEPALA UPT IPUSKESMAS
Bali, Nusa Tenggara Barat
I MELAYA dan Nusa
TENTANG
Tenggara Timur
PEMBENTUKAN TIM(Lembaran
KESELAMATANNegaraPASIEN.
Republik Indonesia Tahun
1958 Nomer 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomer 1655);
KESATU : Susunan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana terlampir pada
Lampiran I yang tak terpisahkan
2. Undang-Undang Republik dari Keputusan
Indonesia ini; 36 Tahun 2009
Nomor
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
KEDUA : Tim Republik
Keselamatan Pasien
Indonesia mempunyai
Nomor 5063); tugas sebagaimana
terlampir pada Lampiran II yang tidak terpisahkan dari
Keputusan
3. Permenkesini; No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
KETIGA : Dengan diberlakunya keputusan ini maka Keputusan Kepala
Puskesmas
4. Permenkes Nomor 029/PUSK.I
No. 75 MELAYA/2018
th 2014, tentang dinyatakan tidak
Puskesmas;
berlaku lagi;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
1457/MENKES/SK/X/2003 ditetapkan
tentang dengan Pelayanan
Standar
ketentuan dan apabila dikemudian hari terdapat
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
MEMUTUSKAN…………………
Ditetapkan di Melaya.
pada tanggal, 2 Pebruari 2019
Kepala UPT Puskesmas I Melaya,

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS I MELAYA
NOMOR : 21/PUSK.IMELAYA/2019
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN PASIEN
STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN
PENANGGGUNG JAWAB
KESELAMATAN PASIEN
SEKRETARIS
ANGGOTA 1
ANGGOTA 2
ANGGOTA 3
ANGGOTA
ANGGOTA 45
SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS I MELAYA

Tahun 2019
NO NAMA JABATAN JABATAN TIM

Dr. Ni Komang Yulia Restu Kepala
1 Pembina
Ayu Ningsih Puskesmas
Dr. I Nyoman Rian Penanggung jawab Keselamatan
2 Dokter umum
Wibawa Pasien
Ni Putu Dian Ambalini
3 Bidan Sekretaris
A.Md Keb
Dr. Ni Komang Wersita
4 Dokter Anggota 1
Dewi
5 Luh Budiawati AMd. Keb Bidan Anggota 2
6 Putu Sukadana A.Md Kep Perawat Anggota 3
7 Suwartiningsih A.Md Keb Bidan Anggota 4
8 Komang Rosalia A Bidan Anggota 5
LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS I MELAYA.
TENTANG : URAIAN TUGAS
URAIAN TUGAS
NAMA JABATAN : Penanggung Jawab

TUGAS : Melaksanakan upaya PJ Keselamatan Pasien di Puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan PJ KP berdasarkan hasil kegiatan
tahun lalu sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan
kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber pendanaan
kegiatan
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja
terkait dalam rangka penyelarasan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan kegiatan
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan
kegiatan PJ KP kepada anggotanya
4. Melaksanakan kegiatan monitoring,evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan,menyampaikan saran dan
pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan keputusan
serta menyusun laporan secara periodik baik lisan maupun
tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas
NAMA JABATAN : SEKRETARIS

TUGAS : Melaksanakan hasil penyusunan laporan kegiatan Tim PJ KP
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan ketua Tim dalam rangka
menyelaraskan kegiatan yang akan dilaksanakan guna
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil
pengukuran indikator mutu layanan klinis dan sasran
keselamatan pasien
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan data,penyusunan
program kerja monitoring dan evaluasi berdasarkan hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan
4. Menyusun hasil kegiatan Tim PJ KP
5. Melaksanakn notulensi kegiatan rapat tim PJ KP
6. Menyusun perencanaan sumber dana Tim

TUGAS : Melaksanakan upaya Tim Pj KP
2. mengumpulkan informasi dan bukti yang menyangkut input,
proses dan output terjadinya KTD,KNC, KPC dan resiko
klinis. Semua hasil identifikasi di dokumentasikan dalam
lembar manajemen KTD,KNC,KPC dan resiko klinis (formulir
pelaporan insiden keselamatan
3. Melaporkan kasus kepada Ketua tim peningkatan mutu
pelayanan klinis

2. Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis
3. Melaksanakan Evaluasi terhadap budaya mutu dan
keselamatan pasien
pelayanan klinis

2. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi
pelayanan klinis

2. Memonitor pelaksanaan Rencana perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi
4. MelaporkanHasil kepada Ketua tim peningkatan mutu
pelayanan klinis

2. Memastikan penyusunan SOP sesuai dgn aturan di
puskesmas melaya
3. Memonitor pelaksanaan standar dan SOP dan mengevaluasi
4. Membuat Masterlis Dokumen Eksternal
5. Mendokumenkan SOP layanan klinis di puskesmas
pelayanan klinis
Kepala UPT Puskesmas I Melaya

SK Tim PJ KP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tim PJ KP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N J E M B R A N A

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS I MELAYA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien hanya

b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, perlu

Ni Komang Yulia Restu Ayu Ningsih

STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN

SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS I MELAYA

NO NAMA JABATAN JABATAN TIM

LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

NAMA JABATAN : Penanggung Jawab

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS I MELAYA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan

b. bahwa agar pelaksanaan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a

Ni Komang Yulia Restu Ayu Ningsih

STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN

SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS I MELAYA

NO NAMA JABATAN JABATAN TIM

LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

NAMA JABATAN : Penanggung Jawab

NAMA JABATAN : SEKRETARIS

NAMA JABATAN : ANGGOTA 1

NAMA JABATAN : ANGGOTA 2

NAMA JABATAN : ANGGOTA 3

NAMA JABATAN : ANGGOTA 4

NAMA JABATAN : ANGGOTA 5

Kepala UPT Puskesmas I Melaya

Ni Komang Yulia Restu Ayu Ningsih

Anda mungkin juga menyukai