PEMERINTAH KOTA TARAKAN

RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN

Jalan Sebengkok Tiram RT. 10 NO. 03 Kelurahan Sebengkok
T A R A K A N ( Kode Pos 77114 )

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN
NOMOR

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
DI RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM CARSA TARAKAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas

maka Rumah Sakit Umum Carsa Tarakan memerlukan
keputusan direktur untuk mendukung penyelenggaraan
pelayanan kesehatan

b. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat

khususnya pelayanan pasien tahap terminal, maka perlu
adanya panduan pelayanan pasien tahap terminal

c. Bahwa untuk butir (b) perlu pemberlakuan panduan

pelayanan pasien tahap terminal dengan surat keputusan
direktur

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

( Lembaga Negara Republik indonesia Tahun 2009 nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063 )

2. Undang – Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit ;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor

1678/Menkes/PER/XII/2005 tanggal 27 Desember 2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum ;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691 tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : Panduan pelayanan pasien tahap terminal di Rumah Sakit Umum
Carsa Tarakan.

Pertama : Panduan pelayanan pasien tahap terminal di Rumah Sakit Umum

Carsa Tarakan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan

Kedua : Pembinaan dan penyelenggaraan pelayanan tentang penggunaan

Panduan pelayanan pasien tahap terminal Rumah Sakit Umum
Carsa Tarakan dilaksanakan oleh Direktur dan Jajaran
Manajemen Rumah Sakit Umum Carsa Tarakan

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :Tarakan

Pada Tanggal : 25 Agustus 2022

Direktur

Afif Baarid Khair, S. Ked

Nip.
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RSU CARSA TARAKAN
NOMOR :

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP
TERMINAL DI RUMAH SAKIT CARSA
KOTA TARAKAN

BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI

1. Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas

hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan
dengan pennyakit yang dapat mengancam jiwa, melalui pencegahan dan
peniadaan melalui identifikasi dini dan penilaian yang tertib serta
penanganan nyeri dan masalah-masalah lain, fisik, psikososial dan
spiritual (sumber referensi WHO 2002)
2. Pasien dengan penurunan kesadaran / koma adalah suatu kondisi pasien
pada saat dilakukakn penilaian GCS kurang dari tiga yang merupakan
suatu keadaan emergensi atau gawat darurat, bila terjadi akut yang
memerlukan penanganan penyelamatan untuk menstabilkan keadaan
pasien.
3. Intensif Care Unit (ICU) adalah pelayanan diruang khusus terhadap pasien
yang mengalami gagal nafas atau jantung meliputi monitoring
kardiovaskuler secara terus menerus baik invasif maupun non invasif,
pemasangan ventilator, hemodialisa, perawatan pasca operasi bedah
jantung. Sarana atau fasilitas kesehatan adalah tempat yang menyediakan
layanan kesehatan secara medis bagi masyarakat.
4. Cardio Pulmonary Resucitation (CPR) adalah suatu prosedur medis yang
digunakan untuk mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) atau
pernafasan spontan pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan
jantung maupun pernafasan.
5. Tenaga kompeten adalah sumber daya manusia yang memberikan
pelayanan di unit pelayanan yang mempunyai spesifikasi dan sikap,
pengetahuan, ketrampilan dan atau keahlian serta penerapannya secara
efektif dalam pekerjaan sesuai dengan standard an dipersyaratkan yang
ditetapkan.
6. Keadaan kesehatan mental pasien sedemikian rupa sehingga mampu
menerima dan memahami informasi yang diperlukan dan mampu menbuat
keputusan secara rasional berdasarkan informasi tersebut.
7. Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) adalah kondisi yang ditetapkan
oleh tim terhadap kondisi pasien yang mengalai henti nafas atau henti
jantung, tidak dilakukan tanudakan resusitasi jantung paru dan hanya
dilakukan tindakan suportif
8. Penetuan mati batang otak (MBO) adalah suatu keadaan dimana batang
otak tidak berfungsi secara irreversible, baik fungsi organ yang lain
maupun fungsi yang lain yang sudah mengalami kegagalan. Penentuan
mati batang otak ditentukan oleh 3 dokter yang berkompeten yaitu
spesialis Anestesiologi, spesialis Neurologi dan DPJP
9. Cardio Pulmonary Rsuscitation (CPR) adalah suatu prosedur medis yang
digunakan untuk mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernafasan
spontan pasien bila seorang mengalami kegagalan jantung ataupun
pernafasan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Pelayanan Pasien Paliatif dan Pasien Kritis

Pasien pada akhir kehidupan dibedakan berdasarkan perjalannya
penyakitnya yaitu pasien dengan penyakit kronis dan sudah di diagnosis
sebagai stadium terminal dan ditangani oleh tim paliatif dan pasien karena
perjalanannya atau termianal diatangani oleh intensivist atau DPJP.
1. Lingkup Kegiatan Perawatan Paliatif
a. Penatalaksanaan nyeri
b. Penatalaksanaan keluhan fisik lain
c. Asuhan keperawatan
d. Dukungan psikologis
e. Dukungan social
f. Dukungan cultural dan spiritual
g. Dukungan persiapan dan selama masa dukacita
Perawatan paliatif dilakukan melalui rawat inap dan rawat jalan
2. Lingkup perawatan pasien Kritis
a. Penatalaksaan nyeri
b. Perawatan ICU
c. Ventilasi Mekanik
d. Dukungan Psikologis
e. Dukungan social
f. Dukungan cultural dan spiritual
g. Dukungan persiapan dan selama masa dukacita
B. Ruang Lingkup Pelayanan Perawatan Intensif
1. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit akut yang
mengancam nyawa dan adapat menimbulkan kematian dalam beberapa
menit sampai beberapa hari
2. Member bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus
melakukan pelaksanaan spesifik pemenuhan kebutuhan dasar
3. Memberikan topangan ventilasi mekanik secara tidak terbatas
4. Memberikan pelayanan terapi oksigen secara kompleks
5. Memberikan topangna hemodialisa terhadap pasien yang mengalami
gagal ginjal dalam kondisi kritis dan berkoordinasi dengan petugas
hemodialisa
6. Melakukan monitoring cairan dan elektrolit
7. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap
komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit dan kondisi pasien menjadi
buruk karena pengobatan/terapi (iatrogenic)
8. Memberikan bantuan psikologid pada pasien yang bergantung pada
fungsi alat/mesin dan orang lain.
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

A. Alur Pelayanan Pasien

Pasien Rawat Inap

Pasien Stadium Akhir Pasien Kritis/terminal

Penangan tim paliatif Stempel pasien terminal di CPPT

Form Penilaian Awal Medis dan

Pasien di Rawat di Ruang Rawat
keperawatan paliatif
Inap/ICU

Follow Up di CPPT
Pasien Mati Batang Otak,DNAR

Pelayanan Pasien
Layanan Rohaniawan
Terminal,Psikososial, spiritual dan
budaya

Pada Cover depan RM pasien di

stempel stiker segitiga Ungu
Pada Cover depan RM pasien
ditempelkan stiker segitiga Ungu

B. Aspek Medikolegal Dalam Perawatan Pasien Tahap Terminal

1. Persetujuan tindakan medis/informed consent untuk pasien paliatif
a. Pasien harus memahami pengertian ,tujuan dan pelaksanaan
perawatan paliatif melalui komunikasi yang intensif dan
berkesinambungan antara tim perawatan paliatif dengan pasien dan
keluarganya.
 b. Pelaksanaan informed consent atau persetujuan tindakan
kedokteran pada dasrnya dilakukan sebagaimana telah diatur dalam
peraturan perundang-undangan
c. Meskipun pada umumnya hanya tindakan kedokteran (medi) yang
membutuhkan informed consent tetapi pada perawatan paliatif
sebaiknya setiap tindakan yang beresiko dilakukan informed
consent
d. Baik penmerima informasi maupun pemberi persetujuan
diutamakan pasien sendiri apabila ia masih kompeten dengan saksi
anggota keluarga terdekatnya. Waktu yang cukup agar diberikan
kepada pasien untuk berkomunikasi dengan keluarga terdekatnya.
Dalam hal pasien telah tidak kompeten maka keluarga terdekatnya
melakukan atas nama pasien
e. Tim perawatan paliatif sebaiknya mengusahakan untuk
memperoleh pesan atau pernyataan pasien pada saat ia sedang
kompeten tentang apa yang harus atau boleh atau btidak boleh
dilakukan terhadapnya apabila kompetensinya kemudian menurun
(advanced directive). Pesan dapat memuat secara eksplisit tindakan
apa yang boleh atau tidak boleh dilakukan, atau dapat membuat
keputusan pada saat ia tidak kompeten. Pernyataan tersebut dibuat
tertulis dan akan dijadikan penduan utama bagi tim perawatan
paliatif.
f. Pada keadaan darurat untuk kepentingan terbaik pasien tim
perawatan paliatif dapat melakukan tindakan kedokteran yang
diperlukan dan informasi dapar diberikan pada kesempatan
pertama
2. Resusitasi/tidak resusitasi pada pasien paliatif
a. Keputusan dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan resusitasi
dapat dibuat oleh pasien yang kompeten atau tim perawtan paliatif
b. Informasi tentang hal ini sebaiknya telah diinformasikan pada saat
pasien memasukibatau memulai perawatan paliatif
 c. Pasien yang kompeten memiliki hak untuk tidak menghendaki
resusitasi sepanjang informasi adekuat yang dibutuhkan untuk
membuat keputusan telah dipahaminya. Keputusan tersebut dapat
diberikan dalam bentuk pesan atau informed consent menjelang ia
kehilangan kompetensinya.
d. Keluarga terdekatnya pada dasarnya tidak boleh membuat
keputusan tidak resusitasi, kecuali telah dipesankan dalam
advanced directive tertulis. Namun demikian dalam keadaan
tertentu dan atas pertimbangan tertentu yang layak dan patut,
permintaan tertulis oleh seluruh anggota keluarga terdekat dapat
dimintakan penetapan pengadilan untuk pengesahannya.
e. Tim perawatan paliatif dapat membuat keputusan untuk tidak
melakukan resusitasi sesuai dengan pedoman klinis dibidang ini
yaiutu apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan
resusitasi diketahui tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki
kualitas hidupnya berdasrkan bukti ilmiah pada saat tersebut.
3. Perawatan pasien paliatif di ICU
a. Pada dasarnya perawatan paliatif pasien di ICU mengikuti
ketentuan-ketentuan umum yang berlaku sebagaimana diuraikan di
atas.
b. Dalam menghadapi tahap terminal tim perawatan paliatif harus
mengikuti pedoman penentuan kematian batang otak dan
penghentian peralatan life supporting.
4. Masalah medikolegal lainnya pada perawatan pasien paliatif
a. Tim perawatan paliatif bekerja berdasrkan kewenangan yang
diberikan oleh pimpinan rumah sakit termasuk pada saat
melakukan perawatan di rumah pasien.
b. Pada dasarnya tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan
oleh tenaga medis tetapi dengan pertimbangan yang
memperhatikan keselamatan pasien tindakan-tindakan tertentu
dapat di delegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang
 terlatih. Komunikasi antara pelaksana dengan pembuat harus
dipelihara.
C. Prosedur Pasien Dengan Mati Batang Otak
Kebijakan :
1. Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 orang dokter yaitu
spesialis anestesiologi, spesialis neurologi dan DPJP
2. Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan
fungsi batang otak yang irreversible (MBO) atau persetujuan pihak
keluarga
3. Jika dipertimbangkan donasi organ bantuan jantung paru tetap
diteruskan sampai organ yang diperlukan telah diambil
Prosedur:
1. Hasil rapat tim yaitu pasien dinyatakan MBO disampaikan ke pihak
keluarga oleh tim dokter dan pasien ditentukan meninggal (dibuatkan
sertifikasi MBO)
2. Setelah mendapat persetujuan keluarga semua terapi dihentikan
kecuali dipertimbangkan ada donasi organ, bantuan jantung paru tetap
diberikan sampai organ yang di donor telah diambil.
3. Pasien dengan ventilasi mekanik diatur pemberian fraksi oksigen
maksimal 21% jumlah bantuan nafas semenit sesuai dengan jumlah
nafas orang normal pada umumnya dan PEEP sebesar 4-5 mmHg
4. Jika semua fungs jantung (hemodinamik) dan paru (respirasi)
memburuk, tidak dilakukan resusitasi jantung paru (DNAR) sampai
semua organ berhenti bekerja, kemudian diinformasikan ke pihak
keluarga.
D. Prosedur DNAR
Kebijakan
1. Instruksi DNAR harus dilakukan secara tertulis di lembar khusus
dokter yang meminta, setelah disetujui oleh rapat tim dokter yang
merawat atau disetujui oleh 3 orang dokter yaitu spesialis
anestesiologi, spesialis neurologi dan DPJP
 2. Status DNAR diberlakukan terhadap pasien dengan fungsi otak masih
ada atau dengan harapan aka nada pemulihan otak tetapi mengalami
kegagalan jantung, paru atau organ lain atau dalam tingkat akhir
penyakit yang tidak dapat disembuhkan.
3. Pasien yang masih sadar tanpa harapan hanya dilakukan tindakan
terapiutik/paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
Prosedur
1. Pasien dengan klinis kegagagaln jantung ,paru dan organ lain atau
dengan penyakit stadium akhir tetapi fungsi otak masih ada,
dibicarakan dalam rapat tim dokter yang merawat, dokter lain yang
ditunjuk komite dan perwakilan dari komite medic.
2. Hasil rapat tim disampaikan ke pihak keluarga san setelah setuju
(dengan tanda tangan persetujuan) status DNAR ditulis di CPPT dan
di cover depan rekam medis pasien distempelkan stiker ungu
berbentuk segitiga. Semua terapi tetap diberikan dan pada saat
pernafasan pasien berhenti dan atau jantung pasien berhenti
berdenyut, RJP tidak dilakuakan.
E. Alur Permintaan pelayanan Kerohanian

Mulai

Pasien/keluarga melakukan
permintaan pelayanan kerohanian

Perawat ruangan memberikan form

permintaan pelayanan

Pasien/keluarga mengisi form

permintaan pelayanan

A/2
F. Protap Bersama Pelayanan Terpadu kegiatan Kerohanian
Kebijakan :
1. Hak pemenuhan kebutuhan dalam menjalankan ritual dan doa
keselamatan bersama terkait pada hak pelanggan (konsumen) untuk
mendapatkan pelayanan yang memuaskan.
2. Pelayanan doa keselamatan bersama dapat dilakukan denagn baik di
RSUCT dan terkoordinir melalui satu pintu
3. Tim pelayanan kegiatan kerohanian yang dibuat di RSUCT
melakukan koordinasi dan pemantauan melekat terhadap pelaksanaan
pelayanan.
Prosedur :
1. Pasien dan atau keluarga dapat meminta ke rumah sakit melalui
petugas ruangan/ pesawat untuk pelaksanaan kegiatan kerohanian
yang ingin dilakukan
2. Petugas ruangan menerima permintaan tersebut menanyakan kepada
keluarga/mengecek di rekam medis jika ada tercantum agama dan
atau kepercayaan yang dianut oleh pasien/pelanggan
3. Petugas ruangan mengisi blanko permintaan serta menginformasikan
pelaksanaan kegiatan kerohanian kepada keluarga atau pasien.
4. Petugas ruangan menghubungi petugas yang berwenang untuk
konfirmasi waktu dan pelaksanaan secara rinci
5. Sesuai waktu, telah tersedia petugas layanan kesiapan pasien dan atau
keluarga maka kegiatan kerohanian dapat dilakukan di kamar pasien
dan apabila proses ini dilaksanankan dimana beberapa pasien
bercampur dalam satu ruangan dengan pasien yang bersangkutan
maka diwajibkan kepada petugas ruangan agar terlebih dahulu minta
ijin kepada pasien yang disebelahnya.
6. Proses layanan kegiatan kerohanian dapat dilakukan sekurang-
kurangnya jam 21.00 Wita
7. Ruangan yang dimanfaatkan untuk itu ialah ruang rawat inap tempat
pasien dirawat/jika memungkinkan pasien pindah ke ruangan khusus
yang memang disiapkan untuk kepentingan proses kegiatan
kerohanian.
 BAB IV
DOKUMENTASI PELAYANAN PASIEN TERMINAL

Untuk pasien yang mengalami tahap terminal (akhir kehidupan) bukti pelayanan
yang telah diberikan terdokumentasikan dalam rekam medis sebagai berikut
A. Pasien Paliatif
Untuk pasien yang sudah didiagnosis dengan stadium lanjut/terminal akan
dilakukan assesmen oleh tim paliatif dengan menggunakan RM yaitu
1. Formulir penilaian awal medis dan keperawatan paliatif
2.Formulir CPPT
3.Formulir permintaan layanan rohaniawan
B. Pasien Kritis Terminal
Pasien karena perjalanan penyaakitnya menjadi terminal untuk pertama kali
pasien dikatakan dalam kondisi terminal dengan menggunakan:
1. Stempel bertuliskan “Tahap Terminal” di formulir CPPT
2. Bila pasien sudh didiagnosis sebagai tahap terminal (mati batang
otak,DNAR) yang dinyatakan oleh 3 orang dokter yaitu spesialis
anestesiologi, spesialis neurologi dan DPJP. Selanjutnya pada cover depan
RM pasien ditempelkan stiker ungu berbentuk segitiga. Pada saat terjadi
henti jantiung atau henti nafas tidak dilakukan pemanggilan Blue Code.
 Daftar Pustaka

Standar Akreditasi RumahSakit, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

2011
Tony.S Perawatan Terminal, National Center For Ageing Studies, Universitas
Tarumanegara

DITETAPKAN DI : TARAKAN
PADA TANGGAL : 25 Agustus 2022
DIREKTUR,

Afif Baarid Khair, S. Ked

NIP.