DI TENTENA
NOMOR .............................
TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT SINAR KASIH GKST TENTENA
DIREKTUR RUMAH SAKIT SINAR KASIH GKST TENTENA
Menimbang : a. bahwa salah satu hal dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Sinar Kasih GKST Tentena adalah diperlukan
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap gugus
tugas/ unit pelayanan yang ada;
ME MUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN RS SINAR KASIH GKST
TENTENA SEBAGAIMANA TERLAMPIR DALAM KEPUTUSAN INI
Keempat : Ketua Komite Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di Rumah Sakit Sinar
Kasih GKST Tentena
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Tentena
Pada tanggal,01 Agustus 2014
Direktur
Rumah Sakit Sinar Kasih GKST Tentena
Tembusan :
1. Panitia Akreditasi
2. Arsip
Lampiran
Keputusan Direktur RS Sinar Kasih GKST Tentena
Nomor :
Tanggal : 01 Agustus 2014
A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pasien diidentifikasi menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien
a. Nama lengkap
b. Nomor rekam medis
2. Untuk identitas nama pasien minimal dengan 2 kata, bila nama pasien hanya satu
kata maka ditambahkan nama bin/binti .....
3. Proses identifikasi dilakukan pada saat :
a. Pemberian obat-obatan.
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, termasuk pemeriksaan USG).
c. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur.
d. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
e. Pemberian darah atau produk darah.
f. Pengambilan sample lab darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
g. Penyerahan bayi baru lahir.
h. Penyerahan jenazah.
i. Perpindahan pasien antar unit.
j. Merujuk pasien ke rumah sakit lain untuk di lakukan tindakan/ pemeriksaan
tertentu,setelah itu kembali lagi ke RS Sinar Kasih GKST Tentena.
k. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik ( hasil laboratorium,hasil
radiologi dan patologi anatomi)
l. Pembagian makanan.
4. Petugas melakukan proses identifikasi pasien dengan 2 (dua) macam cara :
a. Verbal
b. Visual
5. Untuk identifikasi menggunakan gelang identitas menggunakan gelang, warna
gelang yang dipakai di Rumah Sakit Sinar Kasih GKST Tentena yaitu:
a. Merah muda : pasien rawat inap perempuan (P).
b. Biru : pasien rawat inap laki-laki (L).
c. Kuning : pasien berisiko tinggi jatuh.
d. Merah tua : alergi (obat / makanan)
e. Ungu : DNR ( Do Not Resusitation )
6. Seluruh proses identifikasi layanan / tindakan di setiap ruangan / bagian di
Rumah Sakit Sinar Kasih mengacu kepada Kebijakan Identifikasi Pasien,
Panduan Identifikasi Pasien dan prosedur (SPO) Pemasangan & Pelepasan
Gelang yang telah ada.
7. Komunikasi yang efektif harus selalu dilakukan di setiap unit di Rumah Sakit
Sinar Kasih baik secara lisan maupun melalui telepon.
8. Untuk melaksanakan komunikasi yang efektif wajib dilaksanakan evaluasi
tentang cara berkomunikasi yang efektif disetiap bagian setiap bulan dan
dianalisa setiap tiga bulan sekali.
9. Penggunaan komunikasi yang efektif harus selalu berorientasi kepada kebutuhan
pelayanan disetiap unit.
10. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA,
Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert
11. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert
12. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, dan diberi lebel yang
jelas
13. Intruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergency, atau nama
obat harus di eja perhuruf
14. Sebelum menyuntikan obat high alert harus melakukan double chek
15. Pengecekan obat high alert dengan 5 benar
16. KCL 7,46% hanya diperbolehkan disimpan sebagai obat emergency di ruang
ICU.
17. Obat high alert tidak boleh disimpan di unit keperawatan, IGD, Kamar
Operasi,kecuali yang termasuk sebagai datar obat energency ruangan.
18. Pelayanan di unit kamar operasi harus berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien meliputi tepat pasien, tepat lokasi, tepat prosedur.
19. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib memenuhi ketentuan
keselamatan dan kesehatan kerja.
20. Surgical Safety Checklist merupakan alat komunikasi berbasis bukti untuk
keselamatan pasien.
21. Kebersihan tangan harus dilakukan oleh semua petugas kesehatan, pasien, dan
pengunjung sesuai dengan pedoman dari WHO.
22. Kebersihan tangan dapat mengurangi angka resiko infeksi.
23. Seluruh staf Rumah Sakit berpartisipasi dalam melakukan pencegahan pasien
jatuh di lingkungan Rumah Sakit Sinar Kasih dengan menerapkan kewaspadaan
bersama pencegahan pasien jatuh.
24. Rumah Sakit melakukan monitoring kejadian pasien jatuh.
B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Kebijakan Identifikasi
a. Identifikasi pasien rawat jalan
1) Tidak perlu menggunakan gelang identitas, kecuali pasien rawat jalan
tersebut akan rawat inap (opname) untuk gelang identitasnya di pasang
oleh perawat poliklinik.
2) Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, tenaga medis/ perawat/
bidan/ farmasi/ staff administrasi serta petugas kesehatan lainnya harus
menanyakan identitas pasien berupa nama pasien. Data ini dikonfirmasi
dengan yang tercantum pada rekam medis pasien atau blangko/formulir
permintaan pemeriksaan penunjang pasien.
b. Identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap .
1) Jika terdapat nama pasien yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga untuk perhatian.
2) Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama yang sama, pada
sampul status rekam medis pasien,lembar obat-obatan injeksi dan
oral,kartu obat/ kartu radiologi/kartu laboratorium,lembar tindakan,lembar
pencatatan dan semua formulir permintaan penunjang , harus diberi tanda
“HATI - HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” yang di tulis dengan
pena merah.
f. Cuci tangan dilakukan menurut lima moment cuci tangan dari WHO
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum tindakan aseptik
3) Setelah terkena cairan tubuh pasien
4) Setelah kontak dengan pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan pasien
g. Peralatan yang disediakan
1) Area klinis (area perawatan/ pelayanan langsung terhadap pasien)
a) Wastafel dengan air yang mengalir
b) Larutan chlorhexidine 2% (indikasi kebersihan tangan 5 momen) :
poli rawat jalan, ICU, kamar bayi, IGD, (area non tindakan), ruang
keperawatan, unit penunjang medis : Radiologi, Laboratorium klinik)
c) Larutan chlorhexidine 4% untuk area IGD tindakan, kamar Bedah,
VK, poli Bedah, poli Obsgyn;
d) Sabun biasa (Hand Soap) untuk di kamar pasien, toilet, dapur;
e) Larutan berbahan dasar alcohol 70% (Haand Rub) di dekat tempat
tidur pasien di area kritis, (IGD, ICU, kamar bayi, kamar bedah, ruang
observasi VK), setiap pintu masuk kamar pasien, dan di meja trolly
tindakan.
2) Area non klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap pasien):
a) Wastafel dengan air mengalir
b) Sabun biasa (Hand Soap) di toilet, dapur, perkantoran.
c) Larutan chlorhexidine 2% (indikasi lima moment) : sanitasi, kamar
jenasah, unit steril.
d) Larutan berbahan dasar alcohol 70% (Hand Rub): pintu keluar
masuk petugas/ pengunjung, ruang tunggu rawat jalan, farmasi,
kamar jenazah, parkir, fotocopy, kantin.
h. Rumah Sakit Sinar Kasih GKST Tentena menetapkan ada 3 jenis cuci tangan
yaitu: hand Wash, hand Rub dan cuci tangan bedah.
i. Setiap petugas Rumah Sakit Sinar Kasih wajib mengetahui bagaimana
kebersihan tangan yang efektif yaitu :
1) Kuku tangan tidak boleh panjang, tidak melebihi 1 mm, tidak
Ditetapkan di Tentena
Pada tanggal, 01 Agustus 2014
Direktur Rumah Sakit Sinar Kasih GKST
Tentena