DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.02 Dr. SUMANTRI

KETETAPAN
KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.02 Dr. SUMANTRI
Nomor Tap / / / 2022
Tentang

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV 14. 07.02 Dr SUMANTRI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Dr.Sumantri Tk. IV 14.07.02 Parepare ,maka diperlukan
landasan kebijakan penerapan sasaran keselamatan pasien yang
menjadi prioritas utama;

b. bahwa untuk meningkatkan keselamatan pasien dapat terlaksana

dengan baik, perlu menetapkan kebijakan tentang sasaran
keselamatan pasien bagi Rumah Sakit Dr. Sumantri Tk. 14.07.02
Parepare; dan

c. bahwa berdasarakan pertimbangan sebagai mana di maksud

dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Ketetapan Kepala Rumah
Sakit Dr. Sumantri Tk. IV. 14.07.02 Parepare;

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;

2. Undang - Undang Praktek Kedokteran no.29 pasal 45 ayat (3)

tahun 2008 tentang panduan pemberian informasi dalam rangka
persetujuan tindakan kedokteran;

3. Peraturan Menteri kesehatan No 269 / Menkes / Per / III / 2008

tentang keselamatan dan kesehatan kerja;

4. Permenkes No:269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam

Medis;

5. Permenkes No: 290/Menkes /PER/III/2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran;
 6. Permenkes RI Nomor.755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;

7. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit; dan

8. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor : Kep / 50 / XII /

2006 tanggal 29 Desember 2006 tentang Organisasi dan Tugas
Rumah Sakit Dr.Sumantri Tk. IV 07.07.04 Parepare.

MEMUTUSK AN

Menetapkan :

KESATU : Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri

Parepare tentang perubahan kedua atas ketetapan karumkit Tk. IV 14.07.02 Dr. sumantri
parepare tentang kebijakan penerapan identifikasi pasien dengan benar di Rumah Sakit Dr.
Sumantri parepare;

KEDUA : Kebijakan penerapan pelayanan keselamatan pasien di Rumah

Sakit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri Parepare. Sebagai mana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini; dan

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,dan apa bila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di Parepare
pada Tanggal Januari 2022

Karumkit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri,

dr. Marles Edy Wanto Haloho, M. Kes

Mayor Ckm NRP 11040000780875
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.02 Lampiran I Ketetapan
RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.02 Dr. SUMANTRI Karumkit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri
Nomor Tap / / / 2022
Tanggal / / 2022

KEBIJAKAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.02 Dr. SUMANTRI

tentang

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Kebijakan Umum

1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian

identifikasi pasien.
2. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
3. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan keamanan obat yang
perlu diwaspadai ( high – alert ).
4. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien yang akan menjalani tindakan operasi.
5. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
6. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera
karena jatuh.

Kebijakan Khusus

1. Identifikasi Pasien

a. Identifikasi dilakukan dengan minimal dua parameter identitas: yaitu lengkap sesuai
eKTP, tanggal lahir dan nomor Rekam Medik untuk pasien.
b. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna biru untuk
pasien laki-laki, gelang warna pink(merah muda) untuk pasien perempuan.
c. Gelang identitas dipasang ditangan kanan,bila tidak memungkinkan dipasang pada
tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak
memungkinkan, pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak memungkinkan.
d. Gelang identitas dipasang pada pasien Gadar, Rawat inap, Kamar operasi dan
tindakan prosedur invasive lainnya.
e. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan
produk darah/tranfusi, sebelum pengambilan specimen darah, atau pengambilan
specimen lain, pemberian diet ( makanan) serta sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
f. Stiker warna merah untuk pasien alergi dan warna kuning untuk pasien risiko
jatuh,dipasang pada gelang pasien.
 g. Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, berinama: MrX/MrsY. Identifikasi tetap
diupayakan dengan 3 parameter dari pengantar atau bantuan pihak berwajib.
h. Bayi baru lahir dipasang gelang pada tangan kanan bila tidak memungkinkan di
tangan kiri, atau kaki kanan/ kiri dengan warna sesuai jenis kelamin dan ditulis
nama ibu, tanggal lahir bayi,dan no RM bayi bila sudah diregistrasi (ByNyX....)
i. Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama sesuai
identitas ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (Identitas bayi) dengan no RM
bayi.
j. Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, Identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan dicocokkan dengan
gelang pasien.
k. Gelang identitas dilepas saat pasien dipulangkan, bila pasien meninggal dunia
gelang dilepas dikamar jenazah dan telah dipastikan diterima oleh keluarganya.
l. Pasien yang sudah dinyatakan DNR ditandai dengan memakaikan gelang warna
ungu.

2. Peningkatan Komunikasi Efektif

a. Tenaga kesehatan penerima pesan (dokter, farmasi, perawat, analis, menulis
pesan yang diterima dicatat dalam formulir Catatan Lengkap Perintah Lisan/
Melalui Telepon/Pelaporan Hasil Pemeriksaan Kritis).
b. Pesan verbal ditulis lengkap dan dapat dibaca dengan jelas, menggunakan
singkatan terstandar, akronim dan Simbol yang berlaku di Rumah Sakit Tk. IV
14. 07. 02 Dr. Sumantri (lihat buku standar singkatan ).
c. Verifikasi pemberi instruksi menandatangani catatan pesan yang ditulis
penerima pesan dalam Formulir Catatan Lengkap Perintah Lisan/ Melaui
Telepon/Pelaporan Hasil Pemeriksaan Kritis.
d. Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien kritis kepada DPJP atau
dokter yang merawat dan serah terima pasien menggunakan tehnik SBAR
(situation, Background, Asessment, Recomendation).
e. Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang
memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu
kurang dari 2 jam.
f. Bila DPJP tidak dapat dihubungi petugas terkait bisa menghubungi dokter /
perawat rawat inap,dokter / perawat rawat jalan atau dokter /perawat Gadar.
Pelaporan hasil pemeriksaan Cito harus disampaikan baik hasil
pemeriksaan normal ataupun abnormal ke DPJP / dokter yang meminta.

3. Meningkatan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai ( high alert )

a. Setiap ruang rawat inap, rawat jalan (poliklinik), harus memiliki daftar obat High
Allert.
b. Obat-obat High Allert ( elektrolit pekat: KCL 7,46 %, Nacl 3 %, MgSO4 ) disimpan
di unit kerja khusus seperti : Instalasi Gawat Darurat, Intensif Care Unit, Ruang
Operasi, Depo Farmasi.
c. Obat High Allert dan LASA disimpan di restrict area, label khusus stiker warna
merah bulat dengan tulisan High Alert berwarna putih, stiker bulat warna merah dengan
tulisan LASA warna hitam
 d. Obat -obat jenis Narkotik, psikotropik dan sitostatika disimpan di farmasi serta
terpisah dari obat Higt Alert lainnya.
e. Apoteker/asisten apoteker memverifikasi Resep obat Higt Allert sesuai ketentuan.
f. Sebelum diserahkan kepada perawat harus diperiksa ulang oleh petugas farmasi
yang berbeda, disertai informasi yang memadai.
g. Pemberian obat Higt Allert tetap dengan mengingat prinsip 7 benar pemberian
obat.
h. Setiap kali pasien pindah rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada perawat
penerima pasien bahwa pasien mendapat obat Higt Allert dan harus
terdokumentasi di lembar serah terima pasien. Instruksi lisan terkait obat High
Allert hanya diperbolehkan dalam keadaan emergency dan tetap harus diverifikasi
read-back.
i. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
dan tindakan dilakukan secara klinis.
j. Pencampuran obat konsentrat agar dilakukan oleh apoteker kecuali jika
dibutuhkan dilakukan oleh perawat sewaktu-waktu atas dasar kebijakan karumkit
dan tindakan dilakukan secara klinis.

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi/ dental.
a. Setiap pasien yang akan di operasi dilakukan identifikasi tepat pasien operasi,
tepat lokasi & tepat prosedur dengan menggunakan lembaran checklist (sign in,
time out, dan sign out) oleh petugas kamar operasi dan anestesi.
b. Setiap pasien yang akan di operasi dilakukan penandaan lokasi operasi oleh
dokter atau operator dengan menggunakan spidol (marker) anti air dengan tanda
√
c. Setiap pasien yang akan di operasi dIharapkan dilibatkan dalam penandaan lokasi
operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

a. Hand hygiene /cuci tangan dilakukan oleh setiap atau semua petugas rumah sakit
Dr.Sumantri Tk. IV 14.07.02 Parepare, keluarga dan pengunjung yang
berhubungan langsung dengan pasien.
b. Hand hygiene dengan air dan sabun dilakukan dengan waktu 40 – 60 detik.
c. Hand hygiene dengan hand scrub berbasis alkohol dilakukan dengan waktu 20 -
30 detik.
d. Hand hygiene dilakukan dengan prinsip lima moment enam langkah (WHO, 2009)
yaitu:
- Sebelum kontak dengan pasien.
- Sebelum melaksanakan tindakan aseptik.
- Setelah terkena cairan tubuh pasien.
- Setelah kontak dengan pasien.
- Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
e. Cuci tangan dilakukan 6 langkah :
- Telapak tangan
- Punggung tangan
- Sela- sela jari
- Kunci tangan
 - Ibu jari
- Ujung jari

6. Pengurangan resiko pasien jatuh

a. Semua pasien rawat inap dinilai risiko jatuh saat asessment awal dan dilakukan
penilaian ulang jika terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, meliputi pasien
anak, dewasa dan pasien psikiatri.
b. Semua pasien noenatus dikategorikan berisiko jatuh.
c. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien anak menggunakan skala Humpty Dumty,
pasien dewasa menggunakan skala Morse, dan pasien psikiatri menggunakan
skala Morse, dan pasien psikiatri menggunakan skala Edmonson.
d. Penilaian risiko jatuh pasien dewasa dirawat jalan dengan time Up & Go.
e. Hasil pengukuran dimonitorkan dan ditindak lanjuti sesuai derajat risiko jatuh.
f. Pakaikan gelang / stiker (fall risk) risiko jatuh berwarna kuning untuk pasien yang
berisiko tinggi
g. Pasang segitiga risiko jatuh di tempat tidur pasien untuk pasien yang berisiko jatuh
h. Lakukan intervensi sesuai hasil penilaian skoring sesuai dengan pedoman yang
telah ditentukan ( risiko ringan, sedang dan tinggi ).
i. Gelang tanda risiko jatuh dilepas jika score pada pasien risiko jatuh berkurang
atau hasil scoring risiko rendah.
j. Pencegahan risiko jatuh dirawat inap dilakukan dengan menggunakan pedoman
pencegahan risiko jatuh dan dimonitor.
k. Langkah langkah yang perlu dilakukan untuk mencegah pasien jatuh (intervensi
jatuh standar ;
1) Lakukan observasi bila ada pasien berisiko jatuh/ membutuhkan bantuan
2) Keselamatan lingkungan :
a) Hindari ruangan yang kacau
b) Gunakan lantai yang anti slip untuk kamar mandi
3) Untuk pasien rawat inap:
4) Dekatkan bel dan telepon dengan tempat tidur ( bila ada)
5) Biarkan pintu terbuka
6) Upayakan penerangan yang cukup diruangan
7) Pasang pengaman tempat tidur
8) Monitor kebutuhan pasien secara berkala
9) Edukasi perilaku yang aman
10)Edukasi penggunaan alat bantu jalan ( Walker ,Handral, dan lain-lain)
11)Anjurkan pasien untuk menggunakan kaos kaki atau sepatu yang tidak licin.
l. Bila ada pasien resiko tinggi jatuh lakukan hal hal sebagai berikut ( intervensi jatuh
resiko tinggi :
1) Pakaikan gelang / stiker (fall risk) resiko jatuh (warna kuning)
2) Pasang segitiga risiko jatuh di tempat tidur pasien
3) Lakukan penilaian jatuh seperti analisa cara berjalan sehingga dapat
ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu
jalan tertentu untuk membantu mobilisasi.
4) Pasien ditempatkan dekat dengan nurse station
5) Anjurkan menggunakan tempat duduk waktu mandi
6) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
7) Jangan tinggalkan pasien sendiri dikamar atau ditoilet.

Ditetapkan di Parepare
pada tanggal 2022

Karumkit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri,

dr. Marles Edy Wanto Haloho, M. Kes

Mayor Ckm NRP 11040000780875