KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. II . dr. SOEPRAOEN

NOMOR: Kep / 145 / XII / 2014

TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN REKAM MEDIK
DI RS Tk. II dr. Soepraoen

KEPALA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah

Sakit TK II dr. Soepraoen maka perlu dibuatkan suatu
ketetapan tentang hal-hal yang menyangkut kebijakan dalam
pelaksanaan pelayanan di Instalasi Rekam Medik.
b. Sebagai pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan Rekam
Medik di RS Tk. II dr.Soepraoen.

MENGINGAT : a. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 /
Menkes / SK / II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN: Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen Tentang:

1. Kebijakan Menjaga Rekam Medik Agar Tidak Mudah
Rusak Dan Hilang (terlampir).
2. Kebijakan Pemisahan Dokumen Rekam Medik Aktif Dan
Non Aktif (terlampir).
3. Kebijakan Penulisan Nama
Pasien (terlampir).
4. Kebijakan Pendaftaran Pasien
(terlampir).
5. Kebijakan Identifikasi Pasien
(terlampir).
6. Kebijakan Mencegah Bayi
Tertukar (terlampir).
7. Kebijakan Kartu Index Utama
Pasien (KIUP) (terlampir).
8. Kebijakan Penyimpanan Dan Pencarian Berkas Rekam
Medis (terlampir).
9. Kebijakan Peminjaman Berkas Rekam Medis. (terlampir).
10. Kebijakan Pengisian Lembar Informed Consent
(terlampir).
11. Kebijakan Kerahasiaan Rekam Medik (terlampir).
12. Kebijakan Penanganan Penderita Tak Dikenal (terlampir).
13. Kebijakan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
(terlampir).
14. Kebijakan Pengembalian Berkas Rekam Medis
(terlampir).
15. Kebijakan Kegiatan Front Office (terlampir).
16. Kebijakan Uraian Tugas Front Office (terlampir).
17. Kebijakan Biaya Uang Perjalanan Dinas Evakuasi Pasien
(terlampir).
18. Kebijakan Tindakan Yang Memerlukan Informed Consent
(terlampir).
19. Kebijakan Penomoran Surat Ijin Membawa Jenazah
(terlampir).
20. Kebijakan Penomoran Surat Keterangan Kematian
(terlampir).
21. Kebijakan Penomoran Surat Keterangan Kelahiran
 (terlampir).
22. Kebijakan Pembuatan Laporan Kegiatan Rumah Sakit
(terlampir).

23. Kebijakan Pengisian Laporan Data Inventaris Rumah

Sakit (RL.3) (terlampir).
24. Kebijakan Pengisian Laporan Data Ketenagaan (RL.4)
(terlampir).
25. Surat keputusan ini berlaku sejak tangal ditetapkan dan
akan diadakan perbaikan bila didalamnya terdapat
kekeliruan.
26. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Khusus
(terlampir)
27. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Umum
(terlampir)

Ditetapkan di Malang
Pada Tanggal 08-12-2014

Kepala Rumah Sakit Tk.II dr.Soepraoen

dr. Paskah Saragih

Kolonel Ckm NRP. 1910000330460
KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN
Lampiran Keputusan Kepala Rumah Sakit
dr. Soepraoen
Nomor : Kep / 145 / XII / 2014
Tanggal : 08 Desember 2014

1. Kebijakan Menjaga Rekam Medik Agar Tidak Mudah Rusak Dan Hilang
1. Sampul Dokumen Rekam Medik rawat jalan, rawat inap terbuat dari bahan
kertas manila.
2. Formulir dokumen rekam medik menggunakan kertas HVS folio
3. Penulisan dokumen rekam medik menggunakan tinta hitam
4. Penataan berkas rapi dan tidak terlipat
5. Serah terima dokumen dilakukan dengan buku serah terima, tanda tangan
dan nama jelas.
6. Peminjaman harus dilakukan secara tertulis pada buku peminjaman dokumen
rekam medik.

2. Kebijakan Pemisahan Dokumen Rekam Medik Aktif Dan Non Aktif

1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut, kertas dipisahkan di
ruang lain/terpisah dari berkas dokumen Rekam Medik aktif.
3. Berkas dokumen Rekam Medik In aktif dikelompokkan sesuai dengan tahun
terakhir kunjungan.
4. Ruang penyimpanan terbatas, maka 5 (lima) tahun sekali diadakan
pemisahan dokumen Rekam Medik Aktif dan Non Aktif.

3. Kebijakan Penulisan Nama Pasien

1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP / SIM / KTA / Paspor yang masih
berlaku.
3. Untuk keseragaman penulisan nama menggunakan Ejakan Baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.
4. Tidak mencantumkan title / jabatan / gelar.
5. Tidak mencantumkan perkataan atau singkatan tuan (Tn), saudara (Sdr),
Nyonya (Ny), anak (An) di depan nama pasien.
 6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
7. Bila pasien adalah bayi yang baru lahir dan sampai saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny. XXX.
8. Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama
yang digunakan adalah nama yang digunakan saat ini. Maka hanya petugas
yang berwenang dapat mengubah nama bayi sesuai dengan namanya
sekarang.

4. Kebijakan Pendaftaran Pasien

1. Loket pendaftaran pasien rawat jalan dibuka Senin s/d Jumat Pkl 07.00
sampai dengan Pkl 12.00
2. Loket pendaftaran rawat inap dan gawat darurat dibuka selama 24 jam setiap
hari.
3. Kelengkapan persyaratan Pasien Dinas :
 Kartu Tanda Anggota (KTA)
 Surat pengantar dari kesatuan
 Surat Rujukan ( Jika pasien merupakan pasien rujukan )
 KPI ( jika pasien adalah istri dari anggota TNI/PNS Dephan )
 KU 1 ( jika pasien adalah anak dari anggota TNI/PNS Dephan )
4. Kelengkapan persyaratan Pasien Swasta :
 KTP/SIM/Paspor (atau tanda pengenal lain)
 Surat pengantar dokter atau surat rujukan (jika pasien dikirim oleh
dokter atau rujukan dari RS lain)
5. Kelengkapan persyaratan pasien BPJS / JKD :
 Kartu BPJS / JKD
 Surat Rujukan

5. Kebijakan Identifikasi Pasien

1. Setiap pasien dibuatkan rekam medis tersendiri termasuk bayi baru lahir
2. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis
3. Penulisan nama harus sesuai dengan ketentuan yang berlaku
 4. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus dicek ulang kebenaran
identitasnya.
5. Identitas pasien berupa gelang pasien terpasang pada lengan kiri sesuai
ketentuan yang berlaku.
6. Untuk bayi baru lahir :
 Diberikan identifikasi nama ibunya dengan gelang yang tahan air dan
tidak mudah lepas.
 Diberikan cap kaki kanan dan kiri pada RM bayi

6. Kebijakan Mencegah Bayi Tertukar

1. Identifikasi bayi dilengkapi dengan cap kaki kanan-kiri bayi dan gelang yang
sesuai bayi yang ditetapkan oleh kepala Rumah Sakit dr. Soepraoen

7. Kebijakan Kartu Index Utama Pasien (KIUP)

1. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP) yang digunakan adalah elektronik.
2. Untuk mengantisipasi tidak berfungsinya komputer, maka dibuatkan salinan
KIUP.
3. Penyimpanan kartu yang berisi nama, Nomor RM, data identitas lain (KIUP),
disimpan dalam rak khusus dengan period alfabetikal agar nomor RM dapat
ditemukan pada saat pasien tidak membawa kartu berobat.
4. Pengecekan terhadap penyimpanan KIUP harus dilakukan secara periodic
untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

8. Kebijakan Penyimpanan Dan Pencarian Berkas Rekam Medis

1. Rekam Medis pasien disimpan dengan sistem sentralisasi dengan unit
numbering sistem.
2. Berkas rekam medis ditata pada rak penyimpanan dengan sistem angka
akhir.
3. Rekam medis non aktif dihitung sekurang-kurangnya 5 tahun dari kunjungan
terakhir.
4. Berkas non aktif disimpan digudang rekam medis, dengan retensi sesuai
ketentuan yang berlaku.
9. Kebijakan Peminjaman Berkas Rekam Medis.
1. Berkas Rekam Medis tidak boleh disimpan keluar rumah sakit,
disalin/dicopy/digandakan, jika pasien akan berobat ke rumah sakit lain,
hanya akan dibuatkan ringkasan (resume) oleh dokter yang merawat.
2. Untuk kepentingan riset/penelitian dokter atau pihak lain dapat meminjam
rekam medis pasien setelah ada rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit. Dan
dapat dilakukan di ruang Rekam Medis yang telah tersedia setelah terlebih
dahulu menghubungi bagian Rekam Medis dengan mengajukan surat
permohonan peminjaman atau mengisi formulir yang telah tersedia.
3. Untuk memudahkan pemonitoran berkas yang dipinjam, ditanda tangani oleh
peminjam.

10. Kebijakan Pengisian Lembar Informed Consent

1. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk mengijinkan atau menolak pengobatan/perawatan/tindakan yang
diberikan.
2. Penandatanganan persetujuan atau penolakan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas yang berwenang.
3. Pemberian persetujuan maupun penolakan terhadap perlakuan yang akan
diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.

11. Kebijakan Kerahasiaan Rekam Medik

1. Kepala Rekam Medik membuat tulisan “DILARANG MASUK SELAIN
PETUGAS” di setiap tempat penyimpanan Rekam Medik baik unit Rekam
Medik aktif maupun gudang Rekam Medik tidak aktif serta ditempat-tempat
pelayanan.
2. Rekam Medik hanya boleh dipinjam oleh petugas yang terlibat dalam
pengisian Rekam Medik dengan prosedur tertulis.
3. Rekam Medik dipinjam oleh petugas selain tersebut diatas berdasarkan ijin
teretulis Kepala.
4. Selain petugas dilarang memberitahukan isi Rekam Medik kepada orang
yang tidak berhak.
5. Permintaan data Rekam Medik oleh instansi lain harus dengan izin tertulis
oleh Kepala.
12. Kebijakan Penanganan Penderita Tak Dikenal
1. Pasien yang tidak memiliki identitas diberikan pertolongan dengan ketentuan
tertentu.
2. Pasien yang memerlukan tindakan operasi segera, harus mendapatkan
persetujuan dari dua orang dokter yang memeriksa (dokter UGD dan dokter
Konsulen) dan diketahui oleh Kepala.

13. Kebijakan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien

1. Data identitas pasien dan data sosial diisi oleh petugas rekam medis/petugas
non medis.
2. Anamnesa dan hasil pemeriksaan penunjang ditulis oleh perawat.
3. Riwayat penyakit, diagnosa dan terapi diisi oleh dokter yang memeriksa.
4. Dokter Poliklinik wajib menuliskan tanda tangan setelah melakukan
pemeriksaan dan memberikan terapi atau instruksi lain untuk pasien.
5. Penulisan dilakukan dengan memenuhi kaidah-kaidah sebagai berikut :
a. Jelas : Mudah dibaca
b. Tepat Waktu : Dilakukan langsung setelah pasien mendapat Pelayanan
(1x24 jam)
c. Akurat : Sesuai dengan pelayanan yang diberikan.

14. Kebijakan Pengembalian Berkas Rekam Medis

1. Dokumen rekam medis dikembalikan ke Urusan Rekam Medis dalam
keadaan baik dan lengkap.
2. Pengembalian dokumen rekam medis harus ditulis didalam buku ekspedisi
dari masing-masing bagian dan ditandatangani oleh petugas yang menerima
(Asembling).
3. Pengembalian berkas rekam medis dilakukan segera setelah selesai
pelayanan dengan batas waktu pengembalian sebagai berikut :
a. Dari Unit Rawat Jalan : 1x24 jam setelah pelayanan diberikan
b. Dari Unit Rawat Inap : 2x24 jam setelah pasien keluar perawatan
15. Kebijakan Kegiatan Front Office
1. Dilaksanakan oleh petugas front office berdasarkan jadwal dinas yang telah
disusun.
- Dinas pagi : jam 07.00 – 14.00 WIB oleh petugas PAT
- Dinas sore : jam 14.00 – 21.00 WIB oleh dinas sore
- Dinas malam : jam 21.00 – 07.00 WIB oleh dinas malam

2. Jadwal kegiatan disusun 2 minggu sebelum bulan berjalan oleh Seksi

Pelayanan Medis.
3. Setiap petugas wajib melaksanakan kegiatan pada setiap shift sesuai dengan
SOP yang berlaku.
4. Setiap petugas wajib melakukan serah terima kegiatan kepada petugas
pengganti pada shift berikutnya.

16. Uraian Tugas Front Office

Petugas Front Office mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Melaksanakan pelayanan registrasi pasien (TPPRI dan TPPGD)
a. Melengkapi data sosial pasien pada berkas rekam medik, baik rawat jalan,
rawat inap maupun rawat darurat.
b. Memasukkan data pasien kedalam database.
c. Mencatat data pasien di buku register pasien rawat jalan, rawat inap,
maupun rawat darurat.
d. Membuatkan kartu berobat untuk pasien yang baru pertama kali
berkunjung.
e. Mengecek kelengkapan administrasi pasien baru sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
f. Meminta pasien/keluarga pasien membuat pernyataan sehubungan
dengan perawatan yang diterima.
2. Melaksanakan pelayanan rekam medis 24 jam :
a. Menyiapkan berkas rekam medis pasien secara lengkap sesuai dengan
ketentuan (Asembling), untuk rawat inap maupun rawat darurat.
b. Mencarikan dokumen rekam medis pasien rawat inap (bagi pasien lama).
3. Menyediakan pelayanan informasi selama 24 jam :
 a. Menyediakan informasi sehubungan pelayanan di RS. Tk II dr. Soepraoen
(tarif pelayanan, macam pelayanan, identitas pasien yang dirawat,
kapasitas tempat tidur dll).
b. Memfasilitasi sentral telepon untuk memperlancar kegiatan pelayanan di
Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.

17. Kebijakan Biaya Uang Perjalanan Dinas Evakuasi Pasien

1. Uang Perjalanan Dinas pasien evakuasi hanya diberikan kepada pasien dinas
yang telah memenuhi persyaratan administrasi pelayanan kesehatan kepada
pasien dinas.
2. Pengurusan Uang Perjalanan Dinas dilakukan oleh petugas administrasi
evakuasi pasien.
3. Besarnya Uang Perjalanan Dinas yang diberikan adalah sebagai berikut :
a. Pamen Rp. 210.000,-
b. Pama / PNS Gol III Rp. 165.000,-
c. Ba, Ta /PNS Gol II, I Rp. 110.000,-
4. Ketentuan ini hanya berlaku untuk evakuasi pasien ke RSPAD Gatot Subroto.

18. Kebijakan Tindakan Yang Memerlukan Informed Consent

Tindakan medis atau keperawatan yang memerlukan pernyataan persetujuan
(informed consent) dari pasien / keluarga pasien adalah sebagai berikut :
1. Pembedahan
2. Anesthesi
3. Vena seksi
4. Curettage
5. Punctie
6. Tranfusi darah dan komponennya
7. Pemasangan WSD
8. Pemasangan cathether
9. Radiologi : CT Scan, MRI, IVP dan tindakan yang memakai kontras
10. Hemodialisa (rawat jalan pada tindakan awal, rawat inap pada setiap
tindakan)
11. Pemasangan IUD
12. Pemasangan Implan
19. Kebijakan Penomoran Surat Ijin Membawa Jenazah
1. Penomoran diberikan oleh petugas Rekam Medik
2. Nomor surat terdiri dari empat bagian yang dipisahkan oleh garis miring, yang
meliputi :
a. Bagian pertama merupakan nomor urut sesuai dengan waktu meninggal
pasien.
b. Bagian kedua merupakan ruang rawat inap dimana pasien meninggal.
c. Bagian ketiga bulan pasien meninggal (dengan menggunakan angka
romawi)
d. Bagian keempat adalah tahun pasien meninggal (menggunakan angka
arab).

Contoh :
Pasien meninggal di Ruang Flamboyan nomor urut 47 pada tanggal 10
Agustus 2009 maka nomor Surat Ijin membawa jenazah adalah sebagai
berikut :
47 / Flamboyan / VIII / 2009

20. Kebijakan Penomoran Surat Keterangan Kematian

1. Penomoran diberikan oleh petugas Rekam Medik
2. Nomor surat terdiri dari empat bagian yang dipisahkan oleh garis miring, yang
meliputi :
a. Bagian pertama merupakan nomor register pasien.
b. Bagian kedua merupakan ruang rawat inap dimana pasien terakhir
dirawat.
c. Bagian ketiga bulan pasien meninggal (dengan menggunakan angka
romawi)
d. Bagian keempat adalah tahun pasien meninggal (menggunakan angka
arab)
Contoh :
Pasien meninggal di Ruang Flamboyan nomor register 20 33 20 pada tanggal 10
Agustus 2009 maka nomor Surat Keterangan Kematian adalah sebagai berikut :
023320 / Flamboyan / VIII / 2009
21. Kebijakan Penomoran Surat Keterangan Kelahiran
1. Penomoran diberikan oleh petugas Kamar Bersalin
2. Nomor Surat terdiri dari tiga bagian yang dipisahkan oleh garis miring, yang
meliputi :
a. Bagian pertama merupakan nomor urut kelahiran sesuai dengan data
kelahiran di Kamar Bersalin.
b. Bagian kedua merupakan bulan saat terjadi kelahiran dengan
menggunakan angka romawi.
c. Bagian ketiga merupakan tahun saat terjadi kelahiran (menggunakan
angka arab).

Contoh :
Bayi lahir no urut kelahiran 10 di bulan Desember tahun 2009 maka nomor
Surat Laporan kelahirannya adalah sebagai berikut : 10 / XII / 2009

22. Kebijakan Pembuatan Laporan Kegiatan Rumah Sakit

1. Semua kegiatan rumah sakit baik rawat jalan, rawat inap, dan hasil penunjang
medis lain harus direkapitulasi dalam RL.1
2. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama
sampai dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang
bersangkutan.
3. Untuk semua pasien keluar Rumah Sakit dibuatkan rekapitulasi dan
dilaporkan.
4. Pengelompokan jenis penyakit disusun menurut daftar tabulasi.
5. Periode pembuatan laporan meliputi bulanan, triwulan, tahunan, dan insidentil
(sesuai dengan permintaan)

23. Kebijakan Pengisian Laporan Data Inventaris Rumah Sakit (RL.3)

1. Data peralatan medis rumah sakit dikumpulkan setahun sekali sesuai dengan
keadaannya.
24. Kebijakan Pengisian Laporan Data Ketenagaan
1. Keadaan ketenagaan dikelompokkan menurut Status kepegawaian dan jenis
ketenagaan berdasarkan kualifikasi pendidikan.

25. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Khusus

1. Melakukan proses identifikasi pasien.
2. Pemberian 1 nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru
3. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu< 10 menit / pasien
sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
4. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien IGD.
5. Proses pendaftaran pasien rawat inap harus sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal (SPM).
6. Mengupayakan Dokumen Rekam Medis kembali dari Ruang Rawat Inap ke
Bagian Rekam Medis maksimal 2x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
7. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre
operasi 100% terisi lengkap sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
(SPM).
8. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis
(KLPCM) 100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
9. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan
Pasien (Resume Medis).
10. Resume Medik harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
11. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100% terisi
lengkap sesuai dengan standar akreditasi.
12. Setiap pengambilan Dokumen Rekam Medis dari rak penyimpanan wajib
menggunakan tracer / pelacak / out guide.
13. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen
Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.
14. Perlu dilakukannya evaluasi ketidaklengkapan untuk mencatat
ketidaklengkapan dan melaporkannya di Panitia Rekam Medis untuk setiap
Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
15. Perlu dilakukannya koding diagnosa dengan menggunakan International
Code Diseases revisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis
yang telah digunakan untuk pelayanan.
16. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan menggunakan International
Code Disease revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis
yang telah digunakan untuk pelayanan.
17. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan
tingkat efisiensi.
18. Perlu dilakukannya indeks inti pasien yakni data sosial, jaminan
pembiayaan, asal pasien, kunjungan baru / lama, kasus baru / lama, jenis
kelamin, kelompok umur dan beban dokter untuk setiap Dokumen Rekam
Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
19. Distribusi Dokumen Rekam Medis wajib menggunakan tenaga / petugas /
peralatan penunjang dari pihak Rumah Sakit.
20. Mengikuti kegiatan pemantapan mutu internal &eksternal sedikitnya 20 jam /
tahun / petugas.
21. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun
secara periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
22. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di
dalam rak penyimpanan dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun
kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian.
23. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas
wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh Organisasi Profesi
dengan poin SKP 20 jam / tahun / petugas.
24. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di
Rumah Sakit TK II dr Soepraoen, terhadap setiap pasien baru.
25. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien KRS apabila
diminta.
26. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan
tindakan medis.
27. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang di dasarkan atas
kebutuhan terkini.
28. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau
dokter gigi dan pimpinan rumah sakit.
29. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di
tanda tangani pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda
tangani pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan
mendapat persetujuan dari Kepala Rumah Sakit TK II dr Soepraoen.
30. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan
DRM setiap peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib melalui petugas
rekam medis dan mengisi buku ekspedisi.
31. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien
dan Komite Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari Kepala)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari
Kepala)
32. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
33. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga
selama 24 jam
34. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap.
35. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh
diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun.
36. Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal Rumah
Sakit TK II dr Soepraoen.
37. Sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
38. Yang memiliki akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah :
a.Pimpinan Rumah Sakit TK II dr Soepraoen.
b.Dokter.
c. Perawat.
d.Petugas Rekam Medis.
 e.Petugas Layanan Perusahaan Asuransi.
f. Petugas Bagian Keuangan.
g.Petugas Farmasi.
h.Komite Medik.
39. Yang memiliki otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus
pasien :
a. Dokter DPJP pasien
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas
d. Petugas Fisioterapi
e. Petugas Gizi / Farmasi
40. Tempat penulisan DRM:
a. Tempat Pendaftaran Pasien.
b. Ruang perawatan.
c. Ruang RM.
d. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
41. Format Pengisian DRM :
a. Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan
oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam
Medis.
b. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis
pengisian Rekam Medis.
42. Instalasi Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru
sesuai dengan ketentuan RS.

26. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Umum

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada

mutu dan keselamatan pasien.
2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3
Rekam Medis dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib
mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan
menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Bagian Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari
dalam seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu
dilakukan rapat rutin Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. Kepala Bagian Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam
Medis dan menjadi Sekretaris Panitia Rekam Medis.
10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.

Ditetapkan di Malang
Pada Tanggal 08-12-2014

Kepala Rumah Sakit Tk.II dr.Soepraoen

dr. Paskah Saragih

Kolonel Ckm NRP. 1910000330460