RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

TIM KETEKNISIAN MEDIK

Surabaya, 16 Mei 2016

Nomor : B/ 10 / TIMTEKMED / V /2016

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 3 (Tiga) Lembar
Perihal : Hasil wawancara 2 orang Kepada
Calon Sukwan Teknis Kefarmasian Karumkit TK. III Brawijaya
di –
Surabaya

1. Dasar :
a. Surat Perintah Kepala Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya Nomor :
Sprin/ 246/ VI / 2015 tanggal 30 Juni 2015 tentang Pembentukan Tim
Rekruitmen Tenaga Sukwan Rumah Sakit TK. III Brawijaya.

b. Permohonan calon sukwan Teknis Kefarmasian An. Zyafira Aulia

Wardani dan Dini Agustin

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Tim Rekruitmen Tenaga Sukwan

telah melaksanakan wawancara pada :
Hari / tanggal : Kamis dan Jum’at 12 dan 13 Mei 2016
Waktu : 09.00 Wib s/d selesai
Tempat : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Tk III Brawijaya
Hadir : Sdr. . Zyafira Aulia Wardani dan Sdr Dini Agustin

Hasil wawancara dan kriteria calon Sukwan Teknis Kefarmasian

tersebut diatas sudah memenuhi persyaratan yang diharapkan oleh Tim
Rekruitmen Tenaga Sukwan Rumah Sakit TK. III Brawijaya dengan hasil
terlampir

3. Demikian untuk menjadikan periksa

Ketua Tim Keteknisan Medik

Drs Moch Arifin F, Apt

Letkol Ckm NRP 19100526930867

Tembusan :

1. Tim Pengendali Mutu Rumkit TK. III Brawijaya

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA
TIM KETEKNISIAN MEDIK

BERITA ACARA

Tentang wawancara 2 ( Dua ) orang tenaga teknis kefarmasian oleh Tim Rekruitmen
Tenaga Sukwan Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya

Pada tanggal : 16 Mei 2016

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Suprihatin, Mayor Ckm (K) NRP. 576383
2. Muh Mukhid, Kapten Ckm 629853
3. Drs Moch Arifin F, Apt Letkol Ckm NRP 19100526930867
4. Dwi Endang Rias P, S.Si, M.Mkes Penata / III- c NIP 197101051991032001
5. Sri Hartini,Amd Gz, Penata Muda / III-b NIP. 197410121998032007

Atas perintah Kepala Rumah Sakit TK. III Brawijaya dengan Nomor : Sprin/ 246 / VI / 2015
tanggal 30 Juni 2015 bersama-sama dalam Tim Rekruitmen Tenaga Sukwan dengan
identitas dan hasil seleksi terlampir atas nama Sdr. Zyafira Aulia Wardani dan Sdr Dini
Agustin

Demikian wawancara telah dilaksanakan dan ditandatangani oleh Tim Rekruitmen

Tenaga Sukwan dengan calon sukwan teknis kefarmasian yang diwawancarai.

Surabaya, 16 Mei 2016

Tim Rekruitmen Tenaga Sukwan : Yang diwawancarai

1. Suprihatin,
Mayor Ckm (K) NRP. 576383 1. Zyafira Aulia Wardani

2. Muh Mukhid, 2. Dini Agustin

Kapten Ckm 629853

3. Drs Moch Arifin F, Apt

Letkol Ckm NRP 19100526930867

4. Dwi Endang Rias P, S.Si, M.Mkes

Penata / III- c NIP 197101051991032001

5. Sri Hartini,Amd Gz,

Penata Muda / III-b NIP. 197410121998032007

Mengetahui
Ketua Tim Keteknisan Medik

Drs Moch Arifin F, Apt

Letkol Ckm NRP 19100526930867
RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA
TIM KETEKNISIAN MEDIK

REKAPITULASI NILAI

TES TES KETRAM JUMLAH RATA-

No NAMA
ADM TULIS PILAN RATA

1 Zyafira Aulia Wardani 65 74 75 214 71,3

2 Dini Agustin 65 85 75 235 75

Surabaya, 16 Mei 2016

Ketua Tim Rekruitmen Tenaga Sukwan

Muh Mukhid,
Kapten Ckm 629853
RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA
TIM KETEKNISIAN MEDIK

HASIL TES AMDINISTRASI

IJASAH TRANS DAFTAR SURAT

SIK/ KARTU
No NAMA KURSUS KOMPU IJASAH KRIP RIWAYAT LAMA SKCK
KOMPENTENSI KUNING
TER NILAI HIDUP RAN

1 Zyafira Aulia Wardani - - Bisa Ada Ada Ada Ada - -

2 Dini Agustin - - Bisa Ada Ada Ada Ada - -

Surabaya, 16 Mei 2016

Ketua Tim Rekruitmen Tenaga Sukwan

Muh Mukhid
Kapten Ckm 629853