PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
Jl. Raya Balas Klumprik( 60222 )
TELP ( 031 ) 7665219

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

KOTA SURABAYA
NOMOR 440 / 001.SP/ 436.7.2.57/ 2021

TENTANG
TIM PELAYANAN TERPADU (PANDU) PTM
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK,

Menimbang: a. bahwa upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui

berbagai kegiatan promotif dan prevnetif tanpa mengesampingkan
tindakan kuratif dan rehabilitatif;
b. bahwa deteksi dini atau skrining perlu dilakukan untuk mencegah
terjadinya peningkatan kasus PTM;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b perlu penetapan Kepala UPTD Puskesmas Balas Klumprik
tentang Tim Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM UPTD Puskesmas
Balas Klumprik;

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang- Undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2014 tentang
tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim dan
perubahannya Nomor 29 Tahun 2017 Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2015 Tentang
 Penanggulangan Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun
2014 tentang PenyelenggaraanSurveilans Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya
Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2017 tentang Rencana
Aksi Nasional Penanggulangan Penyakit Tidak Menular Tahun
2015-2019;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 tahun
2019 tentang Pemberdayaan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 2 Tahun 2019 tentang Kawasan
tanpa Rokok;
12. Peraturan Walikota Surabaya No. 110 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 2 Tahun 2019
tentang Kawasan tanpa Rokok;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun
2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01 /
07 / MENKES / 165 / 2023 tentang Standart Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
 800/ 3168/ 436.6.3/ 2016 tentang Perubahan Pertama Atas
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800 /
19881 / 436.6.3 / 2015 Mengenai Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2016;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

TENTANG TIM PELAYANAN TERPADU (PANDU) PTM UPTD
PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

Kesatu : Menetapkan Tim Pandu PTM serta uraian tugas sebagaimana tercantum dalam
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
Kedua : Biaya untuk kegiatan Pelayanan Terpadu PTM bersumber dari
anggaran BLUD, APBD, dan swadaya masyarakat lainnya;
Ketiga : Akan dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan Pandu PTM tiap bulan
secara berkala dengan form yang ada di Lampiran II;
Keempat : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 15 Juni 2021

Kepala UPTD
Puskesmas Balas Klumprik

dr. Tri indah Rachmawati

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 197216032006042017
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
BALAS KLUMPRIK
NOMOR : 440 / 070.SP / 436.7.2.3.3 / 2022
TANGGAL : 15 Agustus 2022
TENTANG : TIM PELAYANAN TERPADU (PANDU) PTM
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

TIM PELAYANAN TERPADU (PANDU) PTM UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan Tugas

Fungsional dalam Tim
1. dr.Adik Kurniawan Penata Tk.I/ III Dokter Koordinator
d Umum P2
2 Yusnia - - Perawat Koordinator
Damayanti, Mahir PTM &
Amd. Kep Pelaksana
Posbindu
3. Fatimatus Zahroh - - Promkes Pelaksana
Promkes
4. dr.I’zas Farrastika - - Dokter Umum Pelaksana
Indra, Jiwa
5. dr. Alima Dokter Umum Dokter
Tri pelaksana
6. Endah Tri , Amd. Bidan Pelaksana
Keb Deteksi Dini
kanker (
IVA dan
SADANI)
7. Arini - - 1000 HPK Pelaksana
skrining
Thalasemia
8. Apt, Dinar - - Apoteker Pelaksana
Septiyanti,S.Farm BHP/obat
9. Upik Herawati, - - Analis Medis Pelaksana
Amd.K laboratoriu
m
10. Lia Nuryati - - Ahli Gizi Pelaksana
No Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan Tugas
Fungsional dalam Tim
gizi

11 Yusnia Damayanti - - Perawat Pelaksana

Bindu PTM
12 Deshinta Rahma - - Tenaga Pelaksana
Psikologi Kesehatan
Inklusi
Disabilitas,
Layanan
UBM
13 Masriyatun - Perawat Pelaksana
Triana Paliatif
Maelani
14 Maria Eka Wati, 198111012010012012 Penata Muda Perawat Pelaksana
Amd.Kep Tk.I / IVb Lansia
15 Drg.Jefri Kiwantoro Dokter gigi Pelaksana
Kesorga
16 Achmad Baihaqi - - Perawat Pelaksana
K3

Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon

dr. Lolita Riamawati, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 196908262002122003
URAIAN TUGAS TIM PELAYANAN TERPADU (PANDU) PTM UPTD PUSKESMAS
MANUKAN KULON
NO JABATAN TIM URAIAN TUGAS
1. Koordinator 1. Mengkoordinir perencanaan jadwal dan kegiatan posbindu PTM di
PTM & tingkat kelurahan.
Pelaksana
2. Melakukan pendataan sasaran usia produktif di wilayah kerja
Posbindu
Puskesmas.
3. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana skrining/deteksi dini
faktor risiko PTM bersama kader.
4. Melakukan pemenuhan sarana prasarana skrining/deteksi dini faktor
risiko PTM seperti stik gula darah, speculum dysposible,dll dengan
berkoordinasi petugas Apotek;
5. Mengkoordinir pelaksanaan penyelengaraan posbindu PTM baik
skrining/deteksi dini faktor risiko PTM usia produktif ( Tinggi badan,
berat badan, lingkar perut, IMT, Tensi darah, Gula darah sewaktu,
perilaku merokok), maupun penyuluhan, edukasi dan sosialisasi PTM.
6. Melakukan koordinasi dengan petugas surveilans untuk pencatatan dan
pelaporan data skrining/deteksi dini factor risiko PTM di posbindu PTM.
7. Melakukan pemantauan pelaksanaan posbindu PTM yang
dilaksanakan oleh kader posbindu PTM.
8. Mengevaluasi pelaksanaan posbindu PTM yang dilaksanakan oleh
kader posbindu PTM.
9. Melakukan tindak lanjut hasil evaluasi bersama kader posbindu
PTM untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan posbindu PTM.

2. Pelaksana 1. Melakukan deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim, (
IVA dan Sadanis, IVA).
Thalasemia
2. Kegiatan Deteksi Dini Thalasemia adalah suatu gerakan skrining pada
kelompok resiko Thalasemia ( di Surabaya dilakukan pada pasangan
Catin). Kegiatan ini meliputi Identifikasi populasi beresiko, pemeriksaan
laboratorium.
3. Menghitung kebutuhan sarana prasarana dan BMHP Deteksi Dini
NO JABATAN TIM URAIAN TUGAS
Kanker Payudara dan KankerLeher Rahim , Thalassemia .
4. Memimpin pelaksanaan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker
Leher Rahim , Thalassemia.
5. Memantau pelaksanaan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker
Leher Rahim , Thalassemia.
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Deteksi Dini Kanker Payudara dan
Kanker Leher Rahim , Thalassemia baik secara offline maupun melalui
SI PTM.
7. Melakukan evaluasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher
Rahim , Thalassemia bulanan dan tahunan.
8. Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi Deteksi Dini Kanker
Payudara dan Kanker Leher Rahim , Thalassemia.
3 Pelaksana 1. Menghitung kebutuhan sarana prasarana dan BMHP skrining kadar CO
KTR, UKBM, anak sekolah .
JIRONA
2. Melaksanakan identifikasi klien yang merokok, Evaluasi dan motivasi
untuk berhenti merokok, penentuan pilihan terapi yang diberikan,
penyusunan rencana untuk menindaklanjuti follow up yang sudah di
lakukan.
3. Melakukan skrining kesehatan.
4. Memberikan Penyuluhan Kesehatan.
5. Memberikan edukasi tentang KTR, Jirona.

6. Melakukan pencatatan dan pelaporan penarapan KTR dan

layanan UBM.
7. Melakukan evaluasi penarapan KTR dan layanan UBM bulanan dan
tahunan.
8. Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi penerapan KTR
dan layanan UBM.
4 Pelaksana 1. Menyusun panduan, KAK dan SOP: SkriningRefraksi pada Usia
Indra Pendidikan dasar, Skrining Katarak pada usia > 50 tahun,RBM
(rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat).
2. Menyusun renstra, RUK, RPK tahunan dan RPK bulanan:
Skrining Refraksi pada UsiaPendidikan dasar, Skrining Katarak
NO JABATAN TIM URAIAN TUGAS
pada usia >50 tahun,RBM (rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat).
3. Menghitung kebutuhan sarana prasarana dan BMHP Skrining Refraksi
pada Usia Pendidikan dasar, Skrining Katarak pada usia > 50
tahun,RBM (rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat).
4. Memimpin pelaksanaan Skrining Refraksi pada Usia Pendidikan dasar,
Skrining Katarak pada usia > 50 tahun,RBM (rehabilitasi
Bersumberdaya Masyarakat).
5. Memantau Skrining Refraksi pada Usia Pendidikan dasar, Skrining
Katarak pada usia > 50 tahun,RBM (rehabilitasi Bersumberdaya
Masyarakat).
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan Skrining Refraksi pada Usia
Pendidikan dasar, Skrining Katarak pada usia > 50 tahun,RBM
(rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat).
7. Melakukan evaluasi Skrining Refraksi pada Usia Pendidikan dasar,
Skrining Katarak pada usia > 50 tahun,RBM (rehabilitasi
Bersumberdaya Masyarakat) bulanan dan tahunan.
8. Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi Skrining Refraksi pada
Usia Pendidikan dasar, Skrining Katarak pada usia > 50
tahun,RBM (rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat).

5 Pelaksana 1. Memberikan konseling terpadu tentang pencegahan dan pengendalian

Promkes
PTM meliputi konseling gaya hidup, diet,aktifitas fisik,merokok,dll.
2. Menyusun perencanaan kebutuhan kegiatan promotor dan preventif
untuk giat bindu atau pandu PTM
3. Menyusun ketersediaan leaflet, poster terkait giat bindu/ pandu
PTM

6 Pelaksana Gizi Memberikan konseling tentang diet hipertensi dan Diabetes Mellitus
dan kebutuhan kalori per hari
7 Pelaksana 1. Merencanakan kebutuhan reagen untukskrining/deteksi dini factor risiko
farmasi PTM
2. Merencanakan kebutuhan reagen untukpenegakan diagnosis dan
NO JABATAN TIM URAIAN TUGAS
kontrol penyakit tidak menular.
3. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium untuk penegakan
diagnosis PTM.
4. Merencanakan kebutuhan obat esensial untuk pengobatan kasus PTM
bersama pelaksana
5. Melaksanakan pelayanan kefarmasian untuk pengobatan
PTM.
8 Pelaksana 1. Identifikasi klien
Psikologi 2. Evaluasi dan motivasi pada pasien yang ingin berhenti merokok
3. Penentuan pilihan terapi yang diberikan (SEFT)
4. Penentuan rencana atau menindaklanjuti/follow up yang
dilakukan.

Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon

dr. Lolita Riamawati, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 196908262002122003
 LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
MANUKAN KULON
NOMOR : 440 / 070.SP / 436.7.2.3.3 / 2022
TANGGAL : 15 Agustus 2022
TENTANG : TIM PELAYANAN TERPADU (PANDU) PTM
UPTD PUSKESMAS MANUKAN KULON

FORM MONITORING KEGIATAN

PUSKESMAS MANUKAN KULON TAHUN 20.....

Program UKM :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiataan Sesuai Keterangan
sesuai

1 Tujuan

2 Lokasi

3 Sasaran

4 Waktu pelaksanaan

5 Kegiatan :

1.

2.

3.

4.

6 Peran lintas program

7 Peran lintas sektoral

 8 Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

9 Evaluasi program serta pencataatan dan

pelaporan

10 Capaian kegiatan, SKDNTOB

TOTAL YA/TIDAK

Skor maksimal ya/tidak

Compliance Rate..............................%
Keterangan Skoring
Ya :
Tidak :
Comliance Rate = ∑Ya x 100%
∑Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akeditasi, 2015)

Kepala UPTD
Puskesmas Manukan Kulon

dr. Lolita Riamawati, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 196908262002122003