DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
1 4 Mei 2022 Salah mengidentifikasi KTD 3 1 Hijau
keluhan pasien ketika
memasukkan di entrian
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Farmasi
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS
INSIDEN HASIL
NO TGL INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK
JL. RAYA BALAS KLUMPRIK SURABAYA (60222)
TELP. (031) 7665219
IDENTIFIKASI INSIDEN
JENIS HASIL
NO TGL INSIDEN INSIDEN FREKUENSI SEVERITY
ANALISIS
1 3 Salah memasukkan KTD 3 1 Hijau
Desember terapi pasien ketika (Mungkin) (Tidak
2022 memasukkan di entrian Signifikan)
Surabaya,
Penanggungjawab
Ruangan Poli Umum
dr.Adik Kurniawan
NIP.198104272010011010