PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO
Jl. Ngagel dadi III / 17 Surabaya 60245
Telp. (031) - 5047055

JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS NGAGEL REJO

TAHUN 2018

TAHUN: 2018
NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI
1 Laboratorium
2 Poli TB
3 Promkes
4 Kesling
5 Unit Obat
6 Unit Gizi
7 Sarana Prasarana alkes
8 Pendaftaran
9 Poli Gigi
10 KIA / KB
11 Poli Umum
12 Unit Tata Usaha

Kepala UPTD Puskesmas Ngagel Rejo

drg. Endang Susilowati

NIP. 19650823 199403 2 003
A

EJO
45

GAGEL REJO

STATUS REVISI::
TGL BERLAKU :
HALAMAN :

AGU SEP OKT NOV DES

Surabaya, 23 Januari 2018

Mengetahui,
Ketua Tim Audit internal

dr. Niwara Shanti

NIP. 19740220 200604 2 011
 PEMERINTAH K
DINAS KE
UPTD PUSKESMA
Jl. Ngagel dadi III /
Telp. (031)

PROGRAM KERJA TIM MANA

NO PROGRAM JAN FEB MAR APR

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pembentukan TIM Managemen
Mutu

TMKP Puskesmas Ngagel Rejo

2 menetapkan program kerja
selama satu tahun
3 Pembentukan TIM PPI
4 Pembentukan Tim Kredensial
5 Pelaksanaan survey Kepuasan
Pelanggan
6 Melakukan identifikasi resiko
pelayanan UKM & UKP

7 Tim Manajemen Mutu

melakukan rapat koordinasi
untuk pelaksanaan Audit Internal

Tim Manajemen Mutu dan

10 Koordinator Poli/Unit
menetapkan Indikator Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien
8 Pelaksanaan PPI
9 Pelaksanaan Tim Kredensial
 Koordinator Poli/Unit
11 melaporkan hasil Indikator Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien
Kepada Tim PMKP
12 Pelaksanaan Audit Internal
Tim PMKP mengidentifikasi
13 Indikator Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien

14 Tim Manajemen Mutu

mengevaluasi Hasil audit Internal

Tim Manajemen Mutu

15 mengevaluasi hasil survey
kepuasan (Admen ,UKM dan
UKP)

Tim Manajemen Mutu

16 melakukan Evaluasi Indikator
Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien

Tim Manajemen Mutu

17 mengevaluasi resiko pelayanan
(Admen ,UKM dan UKP)
Puskesmas Ngagel Rejo
Tim Manajemen Mutu Tim
18 Manajemen Mutu komplain
(Admen ,UKM dan
Tim Manajemen UKP)
Mutu
19 mengevaluasi hasil kerja Tim
Kredensial
20 Tim Manajemen Mutu
mengevaluasi hasil kerja Tim PPI
21
Rencana Tinjauan Manajemen
Ketua Tim Audit internal

dr. Niwara Shanti

NIP. 19740220 200604 2 011
 H KOTA SURABAYA
S KESEHATAN
SMAS NGAGEL REJO
i III / 17 Surabaya 60245
(031) - 5047055

ANAJEMEN MUTU TAHUN 2018

TIME LINE
MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
Surabaya, 23 Januari 2018
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ngagel Rejo

drg. Endang Susilowati

NIP. 19650823 199403 2 003
DES
3 4
 PEMERINTAH KOTA SURA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAG
Jalan Ngagel Dadi III/17 Surabaya
Telp. (031) - 5047055

RENCANA AUDI
UNIT / PROSES/KEGIATAN YANG
No. AUDITOR
PROGRAM DIAUDIT

Proses pemeriksaan
1 Unit Laboratorium Niwara
laboratorium untuk pasien CITO

2 Poli Helga Rossa, Amd.Keb Pelayanan Klinis

3 Poli Gigi Miftahul Arif, Amd GZ Pelayanan Klinis

4 Poli Kia/KB Fitria S.Si.Apt Pelayanan Klinis

 Proses Pengkajian dan
5 Unit Obat Benny A., Amd.Kep Pelayanan Resep

Mengetahui,
Ketua Tim Audit
dr. Niwara Shanti

PEMERINTAH KOTA SURA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAG
Jalan Ngagel Dadi III/17 Surabaya
Telp. (031) - 5047055

RENCANA AUDI

UNIT / PROSES/KEGIATAN YANG

No. AUDITOR
PROGRAM DIAUDIT
 Dukungan Penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas yang dilakukan
1 Unit Tata Usaha Helga
secara mekanisme untuk
meminimalisir kesalahan dan
pencegahan

Proses pemeriksaan
2 Unit Laboratorium Niwara
laboratorium untuk pasien CITO

Manajemen Keamanan
3 Unit Kesling Miftahul Arif
Lingkungan

4 Unit Gizi Yuli Indah Pelaksanaan program gzizi

Pemberdayaan masyarakat dan

5 Unit Promkes Benny A
sasaran

Mengetahui,
Ketua Tim Audit
dr. Niwara Shanti

PEMERINTAH KOTA SURA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAG
Jalan Ngagel Dadi III/17 Surabaya
Telp. (031) - 5047055

RENCANA AUDI

UNIT / PROSES/KEGIATAN YANG

No. AUDITOR
PROGRAM DIAUDIT

Unit Loket pelaksanaan pelayanan

1 Pendaftaran
Miftahul Arif, Amd.Gz
pendaftaran rekam medis

Penanganan Pasien Gawat

2 Poli Umum Mutmainah,Amd.KL
Darurat

Persyaratan Peralatan
3 Poli Gigi Beny Agustian, Amd.Kep
Puskesmas
 Persyaratan Peralatan
3 Poli Gigi Beny Agustian, Amd.Kep
Puskesmas

Persyaratan Peralatan
4 Poli KIA/KB dr. Niwara Shanti
Puskesmas

Proses Pengkajian dan Pelayanan

5 Unit Obat Yuli indah S.Kep.Nes
Resep

Mengetahui,
Ketua Tim Audit

dr. Niwara Shanti

PEMERINTAH KOTA SURA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAG
Jalan Ngagel Dadi III/17 Surabaya
Telp. (031) - 5047055

RENCANA AUDI
 UNIT / PROSES/KEGIATAN YANG
No. AUDITOR
PROGRAM DIAUDIT

1 Unit Tata Usaha Miftahul Arif, Amd.Gz Ketenagaan puskesmas

2 Unit Laborat Mutmainah,Amd.KL Laporan Hasil Tes

3 Unit Kesling Beny Agustian, Amd.Kep Manajemen Peralatan

4 Unit Gizi dr. Niwara Shanti Makanan dan Terapi Nutrisi

Penyelenggaraan
5 Unit Promkes Yuli indah S.Kep.Nes
kegiatan UKM Puskesmas

Mengetahui,
Ketua Tim Audit
dr. Niwara Shanti
dr. Niwara Shanti
NTAH KOTA SURABAYA
NAS KESEHATAN
ESMAS NGAGEL REJO
gel Dadi III/17 Surabaya 60425
elp. (031) - 5047055

NCANA AUDIT
TANGGAL & TANGGAL &
STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II
8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan

7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan

kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien/keluarga.
7.3. Keputusan Layanan Klinis.

7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan

kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien/keluarga.
7.3. Keputusan Layanan Klinis.

7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan

kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien/keluarga.
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
 8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
dipandu kebijakan dan proedur yang efektif

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dankeamanan dalam

penyimpana, penyiapan dan penyampaian obat kepada
pasien serta penatalaksanaan obat kadaluwarsa/rusak

Surabaya, 1 Februari2018
Anggota Tim Audit :
1. dr. Niwara Shanti
2. Benny Agustian, Amd.Kep
3. Elfa Siti, A.Md OT
4. Mutmainah, Amd KL
5. Miftahul Arif, Amd.GZ
6. Widuretno
7. Peni Uswatun, Amd Keb
8. Yuli Indah, S.Kep., Ns
9. Nanik S
10. Hendry S, S.Kom

NTAH KOTA SURABAYA

NAS KESEHATAN
ESMAS NGAGEL REJO
gel Dadi III/17 Surabaya 60425
elp. (031) - 5047055

NCANA AUDIT

TANGGAL & TANGGAL &

STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja
agar tercapai kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan
secara efi sien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.

8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan

tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan

8.5.1. Lingkungan fi sik Puskesmas, instalasi listrik,

air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya

Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja
agar tercapai kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan
secara efi sien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.

5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan
sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dankeamanan dalam

penyimpana, penyiapan dan penyampaian obat kepada
pasien serta penatalaksanaan obat kadaluwarsa/rusak

Surabaya, 1 Februari2018
Anggota Tim Audit :
 1. dr. Niwara Shanti
2. Benny Agustian, Amd.Kep
3. Elfa Siti, A.Md OT
4. Mutmainah, Amd KL
5. Miftahul Arif, Amd.GZ
6. Widuretno
7. Peni Uswatun, Amd Keb
8. Yuli Indah, S.Kep., Ns
9. Nanik S
10. Hendry S, S.Kom

NTAH KOTA SURABAYA

NAS KESEHATAN
ESMAS NGAGEL REJO
gel Dadi III/17 Surabaya 60425
elp. (031) - 5047055

NCANA AUDIT

TANGGAL & TANGGAL &

STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II

7.1. Proses Pendaftaran Pasien. Proses

pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan
pelanggan dan didukung oleh sarana dan
lingkungan yang memadai.

7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat,

mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.

2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia,

terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.
 7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang
memadai untuk melakukan kajian awal pasien

2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia,

terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.

7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang

memadai untuk melakukan kajian awal pasien

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan

obat dipandu kebijakan dan proedur yang efektif

Surabaya, 1 Februari 2018

Anggota Tim Audit :
1. dr. Niwara Shanti
2. Benny Agustian, Amd.Kep
3. Mutmainah,Amd.KL
4. Yuli Indah S.Kep.Nes
5. Miftahul Arif,Amd.Gz

NTAH KOTA SURABAYA

NAS KESEHATAN
ESMAS NGAGEL REJO
gel Dadi III/17 Surabaya 60425
elp. (031) - 5047055

NCANA AUDIT
 TANGGAL & TANGGAL &
STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II

2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah
ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundangan.
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan
lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan
yang disediakan

8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan

tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan

8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.

7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *) Pemberian

makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan
kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
7.9.2. Penyiapan,
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan
dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.

4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengidentifi kasi dan menanggapi peluang inovatif
perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas

Surabaya, 1 Februari2018
Anggota Tim Audit :
1. dr. Niwara Shanti
2. Benny Agustian, Amd.Kep
3. Elfa Siti, A.Md OT
4. Mutmainah, Amd KL
5. Miftahul Arif, Amd.GZ
6. Widuretno
7. Peni Uswatun, Amd Keb
8. Yuli Indah, S.Kep., Ns
9. Nanik S
10. Hendry S, S.Kom