AI 2019 Instrument

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO
Jl. Ngagel Dadi III/17 Surabaya 60425
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KIA/KB

TGL AUDIT : 20 Maret 2019 UNIT PELAYANAN : POLI KIA/KB
AUDITOR : Elfa Siti,Amd.OT SCOPE : PELAYANAN KLINIS

Rekomendasi
SESUAI
KATEGO KETERANGAN/OBJECTIVE
NO REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI
RI YA TDK EVIDENCE
Tersedianya tahapan atau prosedur Tidak semua Prosedur Kerja di

1 Kriteria 7.1.4 layanan klinik yang dipahami oleh V tampilkan di Papan Data/
petugas Informasi
Sejak awal pasien/ keluarga memperoleh

2 Kriteria 7.1.4 informasi dan paham terhadap tahapan V
dan prosedur layanan klinis
INPUT
Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi
anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
3 Kriteria:7.2.1 kajian sosial) untuk mnegidentifikasi V
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayananmedis, penunjang medis dan
kebidanan
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu

Sudah sesuai dengan Undang-
4 Kriteria:7.2.1 pada standart profesi dan standart V
Undang
asuhan
Terdapat jejaring dengan RS

beserta feed back laporannya
tiap bulan
terdapat kerja sama dengan sarana
PROSES
kesehatan lain untuk menjamin

1 Kriteria 7.1.4 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan V
klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif)
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 Kriteria:7.2.1 V
kompeten untuk melakukan kajian
Tercantum dan ditampilkan di

depan Loket pendaftaran
OUTPUT
Tersedia daftar jenis pelayanan di

1 Kriteria 7.1.4 V
Puskesmas beserta jadwal pelayanan
Compilance Rate (CR) = 100%
Surabaya, 20 Maret 2019
Auditor internal
Auditee
Elfa Siti K, Amd.OT Anik Prasetyorini,S.ST
Nip. 198001312005012007
DINAS KESEHATAN
Jl. Ngagel Rejo III/17 Surabaya (60245)
Telp.(031) 5047055
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program UNIT
Kriteria Audit : 7.1.4 dan 7.1.2 PELAYANAN KLINIS Pelayanan KIA-KB
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
NIHIL Tersedia semua bukti telusur observasi, wawancara dan
melihat, dokumn dan rekaman
yang ada
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
NIHIL
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
NIHIL
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

dilakukan monitoring evaluasi terhadap kegiatan program yang dilaksanakan, catat dan dokumentasikan
kegiatan
Unit kerja:bahwa program kegiatan
Poli KIA-KB dilaksanakan
Auditor : Elfa Siti K Auditee : Anik
Tanggal : 20 Maret 2019 Prasetyorini,S.S.T
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan
Ketua Tim Audit Internal Kepala Puskesmas Ngagel Rejo

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
LAPORAN AUDIT INTERNAL
Pelayanan
Auditor
No. Kategori Instrumen Identifikasi Masalah Identifikasi Penyebab Masalah
Terdapat kerja sama

1. Kriteria 7.1.4 dengan sarana
kesehatan lain
Proses Proses kajian
dilakukan oleh tenaga
2. Kriteria:7.2.1
yang kompeten untuk
melakukan kajian
Tersedia daftar jenis

pelayanan di
3. Output Kriteria 7.1.4
Puskesmas beserta
jadwal pelayanan
OTA SURABAYA
SEHATAN
S NGAGEL REJO
7 Surabaya (60245)
5047055
DIT INTERNAL
Rencana Tindak Waktu

Status Verifikasi
Lanjut Perbaikan
DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI UMUM

TGL AUDIT : 21 Maret 2019 UNIT PELAYANAN : POLI UMUM
AUDITOR : Roikhatul Jannah, Amd.Ke SCOPE : PELAYANAN KLINIS
Rekomendasi
SESUAI
DAFTAR PERTANYAAN DAN KETERANGAN/OBJECTIVE
NO KATEGORI REFERENSI
OBSERVASI EVIDENCE
YA TDK
Tersedianya tahapan atau prosedur

1 Kriteria 7.1.4 layanan klinik yang dipahami oleh V
petugas
Sejak awal pasien/ keluarga

memperoleh informasi dan paham
2 Kriteria 7.1.4 V
terhadap tahapan dan prosedur layanan
klinis
INPUT
Terdapat prosedur pengkajian awal

yang paripurna (meliputi
anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
3 Kriteria:7.2.1 kajian sosial) untuk mnegidentifikasi V
berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayananmedis, penunjang medis dan
keperawatan
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu

4 Kriteria:7.2.1 pada standart profesi dan standart V
asuhan
terdapat kerja sama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin
1 Kriteria 7.1.4 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan V
klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
konsultatif)
PROSES
Proses kajian dilakukan oleh tenaga

2 Kriteria:7.2.1 V
yang kompeten untuk melakukan kajian
Prosedur pengkajian yang ada menjamin

3 Kriteria:7.2.1 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu V
OUTPUT
Tersedia daftar jenis pelayanan di

1 Kriteria 7.1.4 V
Puskesmas beserta jadwal pelayanan
Compilance Rate (CR) = 100 %
Auditor internal
Auditee
Roikhatul Jannah, Amd. Keb Yuli Indah, S.Kep.Ns
DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Kriteria 7.1.4 Pelayanan Klinis Pelayanan Umum

NIHIL NIHIL observasi, wawancara dan
yang ada
NIHIL

NIHIL

kegiatan
Unit kerja:bahwa program
Pelayanan kegiatan
Umum dilaksanakan
Auditor : R. Janah Auditee :Yuli Indah
Tanggal :21 Maret 2019

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
Pelayanan
Auditor
Rencana Tindak
No. Instrumen Identifikasi Masalah Identifikasi Penyebab Masalah
Lanjut
1.
A
REJO
245)
Waktu Perbaikan Status Verifikasi

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL TATA USAHA

TGL AUDIT : 22 Maret 2019 UNIT PELAYANAN : TATA USAHA
AUDITOR :Miftahul Arif, Amd.GZ SCOPE : Penyelenggaraan pelayanan dan

Upaya Puskesmas didukung oleh suatu
mekanisme kerja
Rekomendasi
DAFTAR PERTANYAAN DAN

OBSERVASI SESUAI
KETERANGAN/
OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK
Adakah Pedoman Mini lokakarya Masih dipinjam PJ
Puskesmas manamen mutu dr.ennie
Kriteria:
1
1.2.5.
(Kementerian Kesehatan Republik V
Indonesia)
SK Kepala Puskesmas Tentang Belum Dicetak

2 kegiatan pelayanan di Puskesmas. V
SOP koordinasi dan integrasi belum dibuat
Kriteria: penyelenggaraan program dan
3
1.2.5. penyelenggaraan pelayanan V
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd belum dibuat
masalah-masalah spesifik
Kriteria:
4
1.2.5. V
SOP koordinasi dalam pelaksanaan belum dibuat

5 program V
SOP tentang penyelenggaraan belum dibuat
6 pelayanan klinis V
SOP tentang tertib belum dibuat
7 INPUT administrasi V
SOP Pengaturan surat masuk dan surat Belum Dicetak
8 keluar V
SOP Aturan cuti karyawan Belum Dicetak
9 V
SOP Penyampaian informasi kepada belum dibuat
10 karyawan V
SOP Pemanfaatan teknologi (pelaporan,
penarikan data, maintenance peralatan
11 teknologi) V
Kesesuaian jumlah tenaga dan sarana
12 prasarana V
Dokumen daftar hadir, notulen, KAK
13 sosialisasi SOP V
Pencatatan surat masuk dan keluar
14 terdokumen V
Pelaporan bulanan ke DKK terarsip Berupa SoftCopy, HC
15 lengkap V diarsip PJ dan kirim DKK
Pelaksana program dan pelayanan di

Kriteria:
1
1.2.5.
Puskesmas V
Kriteria: Pelaksanaan pendokumentasian

2
1.2.5. prosedur dan pencatatan kegiatan
V
Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut

masalah-masalah spesifi k yang terkait
3 dg penyelenggaraan program dan V
pelayanan
Puskesmas
Pemberian informasi ttg kegiatan

program
4 dan pelayanan Puskesmas V
PROSES
Menyusun RUK dan RPK berdasarkan

5
data program Puskesmas
V
Menyusun indikator kinerja Unit TU

6 V
Menyusun struktur organisasi
7 V
Peraturan internal puskesmas
8 V Belum di cetak
Rapat insidentil Belum disusun, masih
9 V berupa draft
Pelaksanaan prosedur penyampaian

10
informasi sesuai SOP V
belum dibuat
Bukti pendokumentasian prosedur dan
Kriteria: pencatatan kegiatan
1
1.2.5. V
belum ada dokumentasi
Hasil kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam
2 penyelenggaran V
pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
3 Puskesmas, serta tindak lanjutnya. V
belum ada
Bukti pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
4 pelayanan V
Puskesmas.
masih berupa file softcopy
Hasil evaluasi pemberian informasi
apakah
5 sesuai kebutuhan dan konsisten. V
dokumen belum ada
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
pelaksanaan program dan pelayanan
6 Puskesmas V
masih berupa draft, belum
selesai
OUTPUT
konsultasi antara pelaksana dan
pimpinan
7 atau penanggung jawab V
program/pelayanan
Pemantauan pelaksanaan indikator

8 mutu dan tindaklanjut V
belum dibuat
Pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi antara unit tata usaha
9
dan unit terkait
V
belum dibuat
Analisa pola ketenagaan beban kerja
10 sesuai kompetensi V
Evaluasi kelengkapan identifikasi
11 pada arsip karyawan V
Hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi di Pkm
12 V
belum dicetak
Hasil visualisasi data kegiatan
pelayanan sebagai bahan informasi
dan pertanggungjawaban kepada masih berupa Softcopy,
13
Kepala Puskesmas (tiap 6 bulan)
V belum dicetak

Auditor internal Auditee
Miftahul Arif, Amd.Gz Mutmainah,Amd.KL

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Kriteria Audit : 1.2.5 Puskesmas didukung oleh suatu Tata Usaha
mekanisme kerja

masih belum adanya proses tidak tersedianya dokumen SOP, observasi, wawancara dan
mekanisme kerja pada upaya Pelaporan, pencatatan koordinasi dan melihat, dokumn dan rekaman
pelayanan puskesmas berupa komunikasi antar unit kerja dan monitoring yang ada
SOP, Laporan, pencatatan dan evaluas sehingga terjadi
serta koordinasi dan keterlambatan pelaksanaan
komunikasi antar TU dan unit
kerja yang lain
Kurangnya dokumen yang mengatur mekanisme kerja secara standar untuk bisa melaksanakan
kegaiatan upaya penyelenggaraan pelayanan puskesmas sehingga koordinasi dan pelaporan serta
pencatatan kegiatan tidak terdokumentasi dan termonitor (monev).

Dilakukan mekanisme kegiatan dari proses sampai monitoring evaluasi dari pencatatan, pelaporan dan
koordinasi, waktu penyelesaian 5 hari mulai tanggal 22 Maret 2019 s/d 27 Maret 2019.

Dilakukan monitoring evaluasi terhadap kegiatan program serta mekanisme kerja yang dilaksanakan
serta melengkapi pencatatan dan dokumentasikan kegiatan dilaksanakan.
Unit kerja: Tata Usaha Auditor : Miftahul Arif Auditee : Mutmainah

Tanggal : 22 Maret 2019

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
Pelayanan
Auditor
Rencana Tindak
Lanjut
Pedoman Mini lokakarya

1. Puskesmas
SOP koordinasi dan
integrasi
penyelenggaraan
program dan
penyelenggaraan
pelayanan
SOP tentang kajian dan

tindak lanjut thd
masalah-masalah
spesifik
SOP koordinasi dalam
pelaksanaan program
SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan klinis
SOP tentang tertib
administrasi
SOP Penyampaian
informasi kepada
karyawan
SOP Pemanfaatan
teknologi (pelaporan,
penarikan data,
maintenance peralatan
teknologi)
Menyusun indikator
kinerja Unit TU
Rapat insidentil
Pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi
sesuai SOP
Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan
kegiatan
Bukti pelaksanaan kegiatan

monitoring
pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya.
Hasil evaluasi pemberian

informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur
kerja dalam
pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
Pemantauan
pelaksanaan indikator
mutu dan tindaklanjut
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi antara
unit tata usaha dan unit
terkait
Hasil evaluasi terhadap

penyampaian informasi
di Pkm
Hasil visualisasi data
kegiatan pelayanan
sebagai bahan informasi
dan
pertanggungjawaban
kepada Kepala
Puskesmas (tiap 6
bulan)
A
REJO
245)

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI GIGI

TGL AUDIT : 27 Juni 2019
UNIT PELAYANAN : Poli Gigi
AUDITOR : Widuretno SCOPE : PEMELIHARAAN ALAT MEDIS MAUPUN NON

MEDIS
Rekomendasi
SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI
EVIDENCE
YA TDK
Tersedianya daftar inventaris peralatan

1 Kriteria 2.1.5
medis dan non medis sesuai pelayanan
V
Adanya jadwal pemeliharaan dan

monitoring yang terjadwal terhadap
2 Kriteria 2.1.5 peralatan medis V
INPUT
Terdapat SOP cara pemeliharaan alat

medis maupun non medis
3 Kriteria 2.1.5 V Belum dibuat
Adanya penanggung jawab peralatan

medis maupun non medis
4 Kriteria 2.6 V
Adanya monitoring terhadap fungsi peralatan

5 Kriteria 2.6
yang masih digunakan V
Dilakukan pemeliharaan alat kesehatan

1 Kriteria 2.1.5 maupun non kesehatan yang sesuai V
PROSES
dengan jadwal yang di tentukan
Pengecekkan kalibrasi berkala pada alat dilakukan 1 tahun sekali oleh Dinkes
2 Kriteria 2.1.5
medis yang tersedia
V Kota surabaya
Adanya data atau bukti tertulis terkait

1 Kriteria 2.6 pemeliharaan peralatan medis maupun non V
OUTPUT
medis
Terdapat tulisan atau label kapan terakhir

kali pemeliharaan alat dilakukan
2 Kriteria 2.1.5 V
Surabaya, 27 Juni 2019

Widuretno,Amd.Farm Nanik Srihastuti,Amd.Kep.GI

Nip. 197803302007012009 Nip. 196506041987032010
DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

PEMELIHARAAN ALAT MEDIS MAUPUN
Kriteria Audit : 2,1,5 NON MEDIS
Pelayanan Gigi dan Mulut

ketidaktersedian SOP Cara SOP Cara Pemeliharaan Alat Medis dan observasi, wawancara dan
pemeliharaan alat Medis dan Non-Medis belum dibuat melihat, dokumn dan rekaman
Non-Medis tidak ada yang ada

belum adanya koordinasi PJ. Sarpras dengan petugas di unit pelayanan terkait adanya prosedur kerja
tentang SOP cara pemeliharaan alat medis dan non-medis.

PJ. Sarpras akan membuatkan langkah pemerliharan alat medis dan non medis berupa SOP, Waktu
penyelesaian. 4 Hari mulai tanggal 27 juni s/d 1 juli 2019

Perlu disediakan ceklist pemeriksaan peralatan medis dan non-medis berserta langkah SOP nya di setiap
ruangan pelayanan untuk mempermudah dalam melaksanakan kegiatan dan penggunaan alat medis dan
non medis
Unit kerja: Pelayanan Gigi dan Auditor : Widuretno Auditee :Nanik Srihastuti
Mulut Tanggal : 27 Juni 2019

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
Pelayanan
Auditor
Rencana Tindak
Lanjut
Terdapat SOP cara
pemeliharaan alat
medis maupun non
1. medis
A
REJO
245)

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LOKET

TGL AUDIT : 28-6-2019 UNIT PELAYANAN : LOKET DAN PENDAFTARAN
AUDITOR : Hendri Susanto, S.Kom SCOPE : Kepuasan Masyarakat terhadap Pelayanan
Rekomendasi
SESUAI
KETERANGAN/OBJECTIVE
EVIDENCE
YA TDK
Peraturan, pedoman atau acuanTentang Belum dicetak, pedoman belum ada

Pelayanan Publik
1 kriteria 1.1.2
V
SP tentang identifikasi pasien Perlu diperbarui khususnyapasien
2 BPJS
V
SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat
3
V Dokumen belum tersedia
Tersedianya Mekanisme Pengaduan dan Belum memiliki alur pengaduan
keluhan masyarakat masyarakat
4
V
SP tentang penanggung jawab loket SP Belum terlampir Uraian tugas
pendaftaran dan uraian tugas yang baru
5
V
SOP Pendaftaran/informasi Pendaftaran online Masih yang lama, harus diganti baru
6
V
Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit penunjang terkait
7
V
Alur pelayanan pasien, Belum ada alur yang baru, belum
8 ada alur pelayanan tiap poli belum
INPUT
V ada
SOP Penyambutan pasien perlu direvisi
9
V
SOP Indentifikasi pasien perlu direvisi
10
V
SOP Penyampaian informasi
11
V
SOP Pra pelayanan pasien perlu direvisi
12
V
SP/SOP pemisahan Prioritas pasien perlu direvisi, ada tambhan poli
batra, ABK, pasien TB
13
V
adanya masukan dari masyarakat dalam
meningkatkan mutu kinerja dan pelayanan
14
V
adakah pembahasan pertemuan-pertemuan
konsultastif dengan masyarakat melalui SMD
atau MMD.
15
V
SOP Rujukan
16 Kreteria 7.5.1
V Perlu direvisi
Alur Pasien Rujukan
17
V Perlu direvisi
Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
18
V
Tersedia daftar Informasi Rumah Sakit Rujukan
Puskesmas
Perlu dilakukan review daftar type
19
RS terbaru
V
Tersedia Perjanjian Kerja
Sama dengan fasilitas
20 kesehatan rujukan FKTL.
V
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket
pendaftaran berdasarkan data program
1 kriteria 7.5.1 Puskesmas
V ada tapi masih belum lengkap

Menyusun indikator kinerja pendaftaran
2
V belum dibuat
Menyusun alur pelayanan
3
V perlu review ulang
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien serta
identifikasi hambatan untuk seluruh karyawan
4 ( KAK)
V
Rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien
kepada karyawan
5
V perlu review ulang

Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket
pendaftaran dan koordinasi dengan lintas
program terkait sesuai dengan prosedur dan
6 ketentuan
V
Membuat pencatatan dan pelaporan serta
visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban
7 kepada Kepala Puskesmas
V
Pelaksanaan prosedur pendaftaran sesuai SOP
V
Banner bagan alur pendaftaran
9
V
Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
10
V
PROSES
Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP
( pengisian data, ketertiban dan penyimpanan)
11
V
Banner/leaflet media informasi di tempat
pendaftaran, tentang jenis layanan, hak dan
kewajiban, fasilitas rujukan, jam buka layanan
12
V
Melakukan evaluasi terhadap penyampaian Evaluasi penyampaian infromasi di
informasi di tempat pendaftaran pendaftaran belum diTL
13
V
Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi
sesuai SOP
14
V
Pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban
pasien
15
V
Identifikasi hambatan/kendala yang dimiliki
pasien
16
V
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit penunjang terkait
sesuai dengan SOP
17
V
Pelaksanaan Penyambutan pasien
18
V
Pelaksanaan Penyampaian informasi
19
V
Pelaksanaan Pra pelayanan pasien
20
V
Pelaksanaan Rekam medis
21
V
Dilakukan pembahasan bersama dengan
masyarakat secara proaktif
1 kriteria 1.1.2
V
Identifikasi respon masyarakat terhadap Belum ada
mutu kinerja dan pelayanan
2
V
Analisis umpan balik masyarakat Belum dilakukan
3
V
adanya pembahasan pertemuan Konsultatif
4
V
Adanya daftar hadir dan dokumentasi
pertemuan
5
V
adanya rapat membahas tindak lanjut hasil
6 analisis umpan balik masyarakat
OUTPUT
Belum dilakukan pertemuan dan
V pembahasan
Hasil pertemuan-pertemuan dilakukan
identifikasi dan analisis umpan balik masyrakat
7
Belum dilakukan pertemuan dan
V pembahasan
Visualisasi alur rujukan
8 kriteria 7.5.1
V belum dibuat yang baru
Visualisasi data penyakit rujukan FKTL
9
V belum dibuat diagram/grafik
Visualisasi informasi FKTL
10
V
Visualisasi kunjungan pasien BPJS Per Tahun
11
V Perlu diperbarui
Visualisasi 10 Penyakit Rujukan Pasien BPJS
12
V Belum dibuat
Surabaya,
Hendri Susanto, S.Kom Natalia Savitri,Amd.PK

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Kriteria Audit : 7.1.1 Kepuasan Masyarakat terhadap Pelayanan Pelayanan Pendaftaran

Bukti telusur kegiatan SOP Alur pelayanan, SOP Rujukan, Alur observasi, wawancara dan
penyampaian informasi masih Pasien Rujukan masih yang lama, melihat, dokumn dan rekaman
belum diperbarui/review kemudian daftar nama Type-type RS yang ada
dengan kondisi sekarang, Rujukan Puskesmas belum ada /
SOP Alur pelayanan, SOP terpampang di luar, evaluasi belum
Pasien Rujukan juga perlu dilakukan beserta analisisnya
untuk di update serta evaluasi
hasil survey penyampaian
informasi perlu di tindak lanjuti
hasilnya agar analisis umpan
balik masyarakat bisa
dilaporkan

Belum dilakukan review dokumen oleh petugas pendaftaran beserta kajian hasil survey penyampaian
informasi belum dilakukan monev nya sehingga analisis umpan balik dari masyarakat dilaksanakan
pembahasan dan tindak lanjut.

tersedia bukti telusur kegiatan dan evaluasi terhadap perbaikan pelaksanaan kegiatan, waktu
penyelesaian 5 hari mulai tanggal 28 Juni 2019 s/d 3 Juli 2019
kegiatan bahwa program kegiatan dilaksanakan
Unit kerja: Pelayanan Auditor : Hendri Susanto Auditee : Natalia Savitri

Pendaftaran Tanggal : 28 Juni 2019
Ketua Tim Audti Internal Kepala Puskesmas Ngagel Rejo

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
Pelayanan
Auditor
Rencana Tindak
Lanjut
Peraturan, pedoman
atau acuanTentang
1. Pelayanan Publik
SOP Identifikasi
kebutuhan masyarakat
Tersedianya Mekanisme
Pengaduan dan keluhan
masyarakat
SP tentang penanggung
jawab loket pendaftaran
dan uraian tugas
Alur pelayanan pasien,

SOP Penyambutan
pasien
SOP Indentifikasi pasien
SOP Pra pelayanan

pasien
Alur Pasien Rujukan
Menyusun indikator
kinerja pendaftaran
Melakukan evaluasi
terhadap penyampaian
informasi di tempat
pendaftaran
Identifikasi respon
masyarakat terhadap
mutu kinerja dan
pelayanan
Analisis umpan balik

masyarakat
adanya rapat
membahas tindak
lanjut hasil analisis
umpan balik
masyarakat
Hasil pertemuan-
pertemuan dilakukan
identifikasi dan analisis
umpan balik masyrakat
Visualisasi alur rujukan

Visualisasi data penyakit
rujukan FKTL
Visualisasi kunjungan
pasien BPJS Per Tahun
Visualisasi 10 Penyakit
Rujukan Pasien BPJS
A
REJO
245)

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM

TGL AUDIT : 28 Juni 2019 UNIT PELAYANAN : LABORATORIUM
AUDITOR : dr. Niwara Shanti SCOPE : Penyelenggaraan prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja dan alat pelindung diri
Rekomendasi
SESUAI
DAFTAR PERTANYAAN DAN KETERANGAN/OBJECTIVE
OBSERVASI EVIDENCE
YA TDK
SK dan SOP permintaan V

Kriteria: pemeriksaan
1 INPUT
8.1.2.
SK dan SOP penerimaan spesimen V

2
SK dan SOP pengambilan spesimen V

3
SK dan SOP penyimpanan spesimen V

4
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur V SOP tahun 2019 belum dibuat Segera diperbarui
pemeriksaan laboratorium
5
SOP penilaian ketepatan waktu V

6 penyerahan hasil
SOP pelayanan di luar jam kerja V

7
SOP pemeriksaan laboratorium yang V

8 berisiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja V

9 bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri V

10
SOP pemantauan terhadap penggunaan V

11 alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan V

12 beracun
SOP pengelolaan limbah hasil V

13 pemeriksaan laboratorium
V
14 SOP pengelolaan reagen
V
15 SOP pengelolaan limbah
SOP pembersihan tumpahan darah dan V Belum ada segera dibuat

16 cairan tubuh
V Belum ada segera dibuat

SOP penatalaksanaan tertusuk jarum
17
dan benda tajam
V Hardcopy belum dicetak Segera Dicetak

Petugas mengerti dan melaksanakan
1 PROSES PMK No. 37 upaya pencegahan terhadap bahaya
yang mungkin terjadi
V
Petugas menggunakan setiap peralatan
2
laboratorium dengan benar
V
Petugas dapat menggunakan peralatan
3 kesehatan dan keselamatan kerja
dengan benar
V
Petugas mengetahui cara mengatasi
apabila terjadi kecelakaan dilaboratorium
4
misalnya adanya kasus tertusuk jarum
atau tumpahan darah
V
Mengenakan jas laboratorium yang
bersih secara terus menerus selama
5 bekerja dalam laboratorium dan harus
dilepaskan serta ditinggalkan di
laboratorium
Melakukan pengelolaan spesimen V

(penerimaan) sesuai dengan SOP

(pengambilan) sesuai dengan SOP

(penyimpanan) sesuai dengan SOP
6
Melakukan pengelolaan reagen/bahan V

kimia yang benar sesuai SOP
7
Melakukan pengelolaan limbah hasil V

laboratorium sesuai SOP
8
Bukti pemantauan pelaksanaan prosedur V Belum diperbarui Segera diperbaruhi

Kriteria: pemeriksaan laboratorium
1 OUTPUT
8.1.2.
Hasil pemantauan Alat Pelindung Diri V

2
Bukti evaluasi dan tindak lanjut evaluasi V

ketepatan waktu penyerahan hasil
3
Form identifikasi pelaporan kasus KTD, V

KTC, KPC dan KNC

Surabaya, 28 Juni 2019
dr. Niwara Shanti Meka Wulandari, Amd.AK

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Penyelenggaraan prosedur kesehatan dan
Kriteria Audit : 8.2.1 Laboratorium
keselamatan kerja dan alat pelindung diri

Tidak ada SOP Pemantauan Masih ditemukan SOP yang belum observasi, wawancara dan
pelaksanaan prosedur diperbarui dan belum dibuat dokumen melihat, dokumn dan rekaman
pemeriksaan laboratorium, SOPnya yang ada
SOP Pembersihan tumbahan
darah dan cairan tubuh, SOP
penatalaksanaan tertusuk
jarum dan benda tajam

Belum dilakukannya Monitoring dan evaluasi SOP

tersedia bukti telusur kegiatan dan evaluasi terhadap perbaikan pelaksanaan kegiatan, waktu
penyelesaian 5 hari mulai tanggal 28 Juni 2019 s/d 3 Juli 2019

kegiatan bahwa program kegiatan dilaksanakan
Unit kerja: Pelayanan Auditor : dr Niwara Shanti Auditee : Meka Wulandari

Laboratorium Tanggal : 28 Juni 2019

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
Pelayanan
Auditor
Rencana Tindak
Lanjut
SOP pembersihan
tumpahan darah dan
1. cairan tubuh
SOP penatalaksanaan
tertusuk jarum dan
benda tajam
A
REJO
245)

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL GIZI

TGL AUDIT : 23 -09-2019 UNIT PELAYANAN : GIZI
SCOPE : pelaksanaan kegiatan program gizi pemantauan balita
AUDITOR : Nanik Srihastuti, Amd.Kep.Gi
Rekomendasi
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI YA TDK
1 Dasar Hukum Buku Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas V
Permenkes RI No. 26 tahun2013 ttg kompetensi
2
tenaga gizi
V
3 Buku standar antropometri Tahun 2010 Belum punya
V
4 SK Kapus tentang pelaksana kegiatan V
5 SOP Pemantauan Pertumbuhan Balita V
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program
6
dan lintas sektor
V
7 INPUT SDM Ahli Gizi yang bersertifikat V

Belum dibuat
8 Peta wilayah Kerja Posyandu V
9 Peralatan Timbangan Dacin V
10 Peralatan Mikrotois V
11 Peralatan Lenght board V
12 Form pencatatan V
Jadwal pelaksanaan Kegiatan Posyandu dan
13
pemantauannya
V
Jadwal ppendistribusian susu PMT balita kurang

14 Belum membuat
gizi V
Perencanaan /
1
DO
RUK & RPK program gizi V
2 Rencana Pelatihan Pemantuan pertumbuhan V
3 Rencana kaji banding V
Kerangka Acuan Kegiatan Pemantauan
4
Pertumbuhan Balita (jadwal, tempat)
V Belum membuat
5 perencanan pemberian PMT balita diposyandu V

6 Distribusi makanan dan susu PMT V Distribusi Susu yang belum ada
7 Persiapan alat pemantauan pertumbuhan V

8 Pengukuran TB/PB sesuai dgn SOP V
9 Pengukuran BB sesuai dgn SOP V
10 Pencatatan hasil pemantauan pertumbuhan V
11 Pemberian kapsul vitamin A V
12 Pelacakan kasus BGM dan gibur V
PROSES
13 Check Evaluasi tingkat kehadiran balita (D/S) V
14 Evaluasi cakupan balita yang naik BB (N/D) V
15 Evaluasi cakupan balita yang 2T (2T/D) V
16 Evaluasi balita BGM (BGM/D) V
17 Pemantauan garam beryodium V
18 Evaluasi tingkat kehadiran balita (D/S) V
19 Evaluasi cakupan balita yang naik BB (N/D) V
20 Evaluasi cakupan balita yang 2T (2T/D) V
21 Evaluasi balita BGM (BGM/D) V
22 Pemantauan garam beryodium V
23 Action Penyuluhan gizi V
24 Inovasi posyandu V Belum membuat
25 Pemberian PMT V
Belum ada dari dinas tahun ini , dan usulan ke Menanykan ke dinkes
26 Kalibrasi alat pemantauan pertumbuhan dinas belum dibuat
V jadwal kalibrasi
1 Data Jumlah Balita yang seluruhnya (S) V
2 JumlahBalita yang memiliki KMS (K) V
3 Jumlah Balita Ditimbang (D) V
4 Jumlah Balita yang Naik BB (N) V
5 Jumlah Balita BGM V
6 Jumlah Balita 2 T V
7 Jumlah Balita yang tidak datang (O) V
8 Jumlah Balita yang baru (B) V
Bukti pelaksanaan
9
SOP gizi
V
OUTPUT
Bukti pencatatan pendistribusian PMT dilakukan
10
sesuai prosedur
V
11 Monitoring ketepatan waktu distribusi PMT V Belum dibuat

Grafik/
12
Visualisasi Data
Tersedia grafik SKDN V Belum dibuat
13 Tersedia grafik D/S V Belum dibuat
14 Tersedia grafik N/D V Belum dibuat
15 Tersedia grafik BGM/D V Belum dibuat
16 Tersedia grafik 2T/D V Belum dibuat
17 Peta Wilker. Peta Balita Gizi Buruk dan BGM V Belum dibuat
18 Peta Desa Rawan Gizi V Belum dibuat
Surabaya, 23 September 2019
Miftahul Arif,Amd.Gz Nanik Srihastuti,Amd.Kep.Gi

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Pedoman Pelayanan Gizi Pelaksanaan kegiatan program gizi
Pelayanan Gizi
Puskesmas pemantauan balita

Belum ada pedoman kerja Buku pedoman, KAK,Peta wilayah, inovasi observasi, wawancara dan
yang baik berupa penyusunan posyandu serta monitoring dan grafik melihat, dokumn dan rekaman
Pedoman dan KAK serta belum ada yang ada
jadwal kegiatan dan
monitoring serta belum ada
nya inovasi kegiatan
posyandu, usulan kalibrasi
alat pemantauan
pertumbuhan belum dibuat

Belum adanya pedoman kerja yang baik dan sasaran kerja yg jelas melalui visualisasi (Peta wilayah)
sehingga belum tergambarkan pemetaan pendistribusiam PMT serta visualisasi data

tersedia bukti telusur kegiatan (Pedoman, KAK) dan evaluasi terhadap perbaikan pelaksanaan kegiatan
berserta hasil laporan dan visualisasi, waktu penyelesaian 3 hari mulai tanggal 23 September - 25
September 2019
Perlu di susunan Pedoman/panduan kerja dan kerangka acuan kerja(KAK) pelaksanaan kegiatan
program gizi, setiap kegiatan yang dilakukan dibuatkan laporan hasil kegiatan dan visualisasi datanya
Unit kerja: Pelayanan Gizi Auditor : Nanik Srihastuti, A.Md Kep. Gi Auditee : Miftahul Arif, A.Md
Tanggal : 23 September 2019 Gz

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
Pelayanan
Auditor
Rencana Tindak
Lanjut
1.
A
REJO
245)

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL SANITASI

TGL AUDIT : 23 September 2019 UNIT PELAYANAN : SANITASI
AUDITOR : Penny Uswatun, Amd.Keb SCOPE : 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa
secara Rekomendasi
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
SESUAI
NO KATEGORI REFERENSI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
YA TDK
Permenkes RI nomor : 876/MENKES/ VIII/ 2001

1 Dasar Hukum Tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak V
Kesehatan Lingkungan
SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan V

2
sarana dan peralatan
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, V

3
jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi

4 listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti V
pemantauan dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

5 pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika V
terjadi kebakaran
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan V

6
sarana dan peralatan
7 SOP Pemeriksaan Kualitas Air V

8 SOP Pengolahan Limbah Medis V
9 SOP Pelayanan Klinik Sanitasi V
10 SOP Pemeriksaan TTU dan TPM V
11 SOP Pemicuan STBM V
12 KAK Kegiatan PJ Kesling V
13 V
Pedoman Internal
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan
14 SDM atau Teknik Kesehatan Lingkungan V
15 Ruangan kelayakan Bangunan dan ruang Unit Sanitasi V
16 Sarpras /Fasiltas Ketersediaan Air bersih V
- Ketersediaan air untuk petugas dan V

17
pengunjung 15-20 liter/ orang/ hr
- Ketersediaan air bersih sesuai syarat fisik,

18 kimia, bakteriologis sesua dengan kepentingan V
yang berlaku
19 Kamar mandi dan sarana pembuangan tinja V
20 - Memiliki kamar mandi V
- Kamar mandi dan WC harus terpisah antara V

21
laki-laki, perempuan, karyawan, dan pengunjung
22 - Tersedia cukup air bersih dan sabun V

INPUT
- Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak V
23
bau
- Lubang penghawaan ventilasi harus V

24
berhubungan langsung dengan udara luar
- Ada himbauan dan peringatan untuk V

25
memelihara kebersihan
- Kamar mandi dan WC tidak menjadi tempat V

26
perindukan vektor
- Tempat pembuangan tinja berfungsi dengan V

27
baik
28 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) V

- Tersedia septic tank yang memenuhi syarat V
29
kesehatan
- Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari V
30
sampah
Adanya kerusakan pompa oksigen dan
- Pembuangan air limbah dengan cara ditemukan hasil uji laboratoium DLH Mengajukan langkah
31
diresapkan ke dalam tanah
V Prov.Jatim bahwa NH3,BOD dan fosfat perbaikan ke Dinkes Kota
melebihi amabang batas dari feb-maret. Surabaya
- Sampah infeksius harus dipisahkan dengan V

32
sampah non infeksius
- Setiap ruangan harus disediakan tempat

sampah yang dilengkapi dengan kantong plastik V
33
( Infeksius warna kuning, domestik dengan
warna hitam )
- Benda tajam & jarum ditampung pada wanah V

34
seperti botol/ savety box
- Sampah infeksius dimusnahkan di dalam V dilakukan oleh Rekanan pihak ke-3 Dinkes
35
incenerator Kota Surabaya
- Sampah domestik dapat dikubur, dibakar, V
36
ataupun diangkut di TPA
37 - Wastafel dengan air mengalir V
38 - Tersedia di setiap ruangan V
39 - Berfungsi dengan baik V
40 - dilengkapi sabun dan zat antiseptik V
41 - Tersedia pengering tangan / Hand tissue V
42 - Terpelihara & bersih V
43 Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya V
44 - Water tower tertutup V
45 - Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR) V
- Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan V

46
perlengkapan kebersihan
47 Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan V
Perencanaan / Menyusun rencana kegiatan kesling berdasarkan V

1
DO data program Puskesmas
Menyusun rencana kegiatan pembinaan kesling

yang meliputi pengawasan dan pembinaan SAB,
pengawasan dan pembinaan JAGA, V
2
pengawasan dan pembinaan TTU/TPM,
pestisida, pelayanan koordinasi lintas program
terkait sesuai dengan prosedur/ SOP
Pelaksanaan, kebijakan, SOP dan pemantauan

3 lingkungan V
Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, V

4
simulasi jika terjadi kebakaran
Melakukan pemantauan sasaran program V

5
penyehatan lingkungan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta

visualisasi data kegiatan kesling sebagai bahan V
6
informasi dan pertanggungjawaban kepada
kepala Puskesmas
Melakukan pemeriksaan/pengamatan
lingkungan, pengamatan perilaku, serta V
7
konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang
ada
Pelaksanaan Penyampaian Pendidikan/ V

8
Penyuluhan Pasien sesuai SOP
Pelaksanaan Pemeriksaan Kualitas Air sesuai V

9
SOP
PROSES Pelaksanaan Pengolahan Limbah Medis sesuai
10 V
SOP
Pelaksanaan Pelayanan Klinik Sanitasi sesuai V
11
SOP
Pelaksanaan Pemeriksaan TTU dan TPM sesuai V
12
SOP
13 Pelaksanaan Pemicuan STBM sesuai SOP V
14 Formulir kunjungan lapangan V
15 Media penyuluhan V
Membuat kesepakatan dengan penderita atau V
16
keluarga tentang jadwal kunjungan lapangan
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta V

17 Check
visualisasi data kegiatan kesling
Bukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan

18 lingkungan, pengamatan perilaku, serta V
konseling
Pemantauan sasaran program penyehatan V

19
lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, V
20
pemeliharaan, dan perbaikan
Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi V

21 Action
hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesling secara V

22
keseluruhan
Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau

23 perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyalit V
yang diderita
Capaian indikator mutu unit kesehatan

1 lingkungan V
2 Data KK yang memiliki jamban V

OUTPUT V
3 Data hasil pemeriksaan kualitas air
4 Hasil cakupan program TPM V
5 Grafik evaluasi kegiatan v Belum dibuatkan visualisasi data

Surabaya, 23-Sep-19

Peny Uswatun, Amd.Keb Anggun Tria K.Amd.KL
DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi

listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
Kriteria Audit : 8.5.1 Sanitasi
yang di persyaratkan di periksa secara
rutin, dipelihara dan diperbaiki bila perlu

Grafik evaluasi kegiatan belum dibuat visualisasi data observasi, wawancara dan
yang ada
Karena tingginya sasaran program kerja petugas sanitasi lingkungan dan sering kegiatan lapangan dan
pembuatan SPJ kegiatan Bumantik, sehingga belum dibuatkan Grafik visualisasi data.

Membuat laporan grafik visualisasi data dari laporan bulanan dan tribulan yang sudah dibuat. Waktu
penyelesaian 3 hari mulai tanggal 23 September - 25 September 2019

mengajukan usulan perbaikan dan monitoring pemeriksaan berkala oleh dinas kesehatan kota surabaya
dan
Unit pihak
kerja: ke-3
Pelayanan Sanitasi Auditor : Peni Uswatun, A.Md Keb Auditee : Anggun Tria, A.Md
Tanggal : 23 September 2019 KL

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
Pelayanan
Auditor
Rencana Tindak
Lanjut
Sampah infeksius
dimusnahkan di dalam
1. incenerator
Grafik evaluasi
kegiatan
A
REJO
245)

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

TGL AUDIT : 23 September 2019
UNIT PELAYANAN : OBAT
AUDITOR : Yuli Indah S. S.Kep.Ns

SCOPE : Proses Pengkajian dan Pelayanan Resep Rekomendasi
SESUAI
YA TDK
SK tentang peryaratan petugas yang berhak memberi
1 kriteria 8.2.2 V
resep
SK tentang persyaratanpetugas yang berhak
2 V
menyediakan obat
3 SK peresepan obat V
4 SOP peresepan obat V
SOP menjaga agar tidak terjadinya pemberian obat

5 V
kadaluwara
6 SOP pelaksanaan Kartu Stok atau kendali V

INPUT
7 kriteria 8.1.2 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas V
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat

8 V
pelindung diri
9 SOP penggunaan alat pelindung diri V
10 SOP Peracikan obat V
11 kriteria 8.2.3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan V
12 SOP pemberian penggunaan obat V
SOP pemberian efek samping obat atau efek yang

13 V
tidak diharapkan
14 SOP penyimpanan obat di rumah V
PMK no.74
1 Petugas mengerti dan mengkaji resep V
tahun 2016
petugas melakukan proses peresepan sesuai dengan
2 kartu resep dari unit terkait (Poli Umum, Poli Gigi atau V
Poli KIA)
petugas mengecek tanggal ED sebelum melalukan
3 V
peracikan
petugas melaksanakan pencatatan keluarnya obat di
4 V
kartu stok/kendali
petugas melaksanaan SOP kesehatan dan
5 V
PROSES
keselamatan kerja
petugas melaksanaan SOP penggunaan alat
6 V
pelindung diri
petugas melaksanaan SOP pemantauan terhadap
7 V
penggunaan alat pelindung diri
8 petugas melakukan peracikan obat V
petugas memberikan informasi obat kepada pasien

9 V
dan pelabelan
10 petugas memberikan penggunaan obat V
petugas menjelaskan tentang efek samping obat atau

11 V
efek yang tidak diharapkan
petugas menjelaskan tentang penyimpanan obat di
12 V
rumah
bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
1 kriteria 8.2.2 kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai V
peryaratan
OUTPUT
Kriteria: Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan

2 waktu penyampaian obat kepada pasien V
8.1.2.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut evaluasi ketepatan
3 V
waktu penyerahan obat
bukti pemberian informasi tentang efeksamping obar
4 kriteria 8.2.3 V
atau efek yang tidak diharapkan
bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat
5 V
di rumah
Yuli Indah S. S.Kep.Ns Verlian W., S.Farm.Apt

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Kriteria Audit : 8.2.2 Proses pengkajian dan pelayanan resep Kefarmasian

observasi, wawancara dan
melihat, dokumen dan
rekaman yang ada
NIHIL NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL
Unit kerja: Pelayanan Auditor : Yuli Indah S, A.Md Kep Auditee : Verlian Widyansari,
Kefarmasian Tanggal : 23 September 2019 S.Fam.Apt

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055
Pelayanan
Auditor
Rencana Tindak
Lanjut
1.
A
REJO
245)

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAGEL RE
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

TGL AUDIT : 10 Oktober 2019
UNIT PELAYANAN : KEUA
AUDITOR : Widuretno, Amd.Farm

SCOPE : Pemanfaatan D
SESUAI
YA
Permenkes no. Ada Pedoman tentang pengelolaan Dana kapitasi
1
21 Tahun 2016 JKN?
INPUT
Adakah SK atau kebijakan tentang pengelola Dana

2 Kapitasi JKN?
Adakah SOP, KAK pengelolaan adan kapitasi JKN
3
Tenaga yang melaksanakan pengelolaan keuangan

4 sesuai dengan standar kompetensi?
Adakah pelatihan yang sudah diikuti bendahara
5 Keuangan termasuk pengelolaan dana kapitasi JKN?
Permenkes no. Pengelolaan Dana Kapitasi JKN sudah sesuai Juknis

6
21 Tahun 2016 yang ditetapkan?
Apakah bendahara membuat RKA (Rencana Kas

7 Anggaran) tahunan dan mengirimkan ke DKK
Surabaya untuk disetujui?
Adakah MOU dengan Pihak ke-3Terkait pengelolaan

8 dana kapitasi JKN Belanja pengadaan barang dan
jasa , obat dan saralkes?
Apakah bendahara meminta persetujuan ROP ke

9
PROSES
DKK atau dan Pejabat Pengadaan Barang DKK?

Adakah bukti Belanja pengadaan barang dan jasa ,
10
obat dan saralkes?
11 Adakah Juknis pemanfaatan sisa dana kapitasi?
Apakah bendahara membuat laporan SPJ (Surat

12 pertanggung jawaban) bulanan yang di tanda tangani
oleh Kepala Puskesmas?
Adakah mekanisme rencana pendapatan

13 dan belanja Dana Kapitasi JKN yang dianggarkan
dalam Rencana Kerja dan Anggaran Puskesmas?
Adakah semua mekanisme pembayaran ditransfer
14
melalui Bank Jatim
Apakah bendahara mengambil dana kapitasi JKN di
1
Bank Jatim?
Adakah Laporan Pertanggungjawaban terkait
pemanfaatan Dana Kapitasi JKN disampaikan pada
OUTPUT pertemuan puskesmas?
Permenkes no.
2
21 Tahun 2016

Auditor internal
Widuretno, Amd.Farm
NIP. 197803302007012009
OTA SURABAYA
SEHATAN
AS NGAGEL REJO
17 Surabaya 60425
) - 5047055
UDIT INTERNAL
UNIT PELAYANAN : KEUANGAN
SCOPE : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Rekomendasi
SESUAI
KETERANGAN/OBJECTIVE EVIDENCE
TDK
%
Auditee
drg. Ferra Setiawati

NIP. 197712022005012010
DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

KEUANGAN

melihat, dokumen dan
rekaman yang ada
NIHIL NIHIL

NIHIL

NIHIL

NIHIL
Unit kerja: Keuangan Auditor : Widuretno, Amd.Farm Auditee : drg. Ferra Setiawati
Tanggal : 10 Oktober 2019

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNALPROMKES

TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN : Unit Promkes
AUDITOR : Benny A,Amd.Kep SCOPE : Pelaksanaan kegiatan unit promkes
Rekomendasi
SESUAI
YA TDK
Kriteria: Buku Pedoman Promkes Puskesmas
1 V
5.1.6.
Permenkes RI No. 26 tahun2013 ttg kompetensi
2 tenaga ? V
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
3 Penanggung jawab V
UKM Puskesmas
SOP Identifikasi kebutuhan & harapan

4 masyarakat V
5 SK Kapus tentang pelaksana kegiatan V

6 SOP Pelaksanaan Promkes V
SOP Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS,
7 3M PLUS dsbnya V

8 dan lintas sektor V
9 dan lintas sektor V
INPUT
Rencana & KAK Pelaksanaan kegiatan
10
pemberdayaan masyarakat
V
SOP pelaksanaan
SMD, Dokumentasi V
11
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD
SOP komunikasi
dengan masyarakat
12 V
dan sasaran UKM
Puskesmas.
Peta Wilayah Pos Sasaran Kerja : Posyandu

13 Balita, Posyandu Lansia, UKS, Poskestren, V Dalam Proses Penyusunan
Posbindu PTM, Poskeskel, Pos UKK, Pos PKPR
Ketersediaan peralatan kerja : Brosur/leaflet,

14 LCD, Laptop, Printer, Banner, Lembar balik, form V
pencatatan dan Monitoring
1 Perencanaan RUK dan RPK Program promkes V
belum ada (Rencana yang aka dilaksanan

2 Rencana pelatihan konseling V oleh DKK Pelatihan Publik Speaking, Wayang
Stunting)
Belum ada, Rencana kaji banding mengikuti

3 Rencana kaji banding jadwl dari puskesmas
V
PROSES Kerangka acuan kegiatan promkes
4 V
pemberdayaan masyarakat
persiapan alat dan pemantauan pelaksanaan

5
kegiatan
V
6 Evaluasi tingkat kehadiran undangan V Belum dilakukan evaluasi
7 Monitoring pelaksanaan kegiatan V
Bukti perencanaan
dan pelaksanaan
Kriteria: UKM Puskesmas
1
5.1.6. yang bersumber dari
V
swadaya masyarakat/
swasta.
OUTPUT
2 Hasil Data Penyuluhan V
3 Grafik Data penyuluhan V Hanya tersedia laporan penyuluhan
4 Pencatatan dan pelaporan bulanan dan tahunan

Surabaya,

Benny Agustian, Amd.Kep Yulinar M.R, SKM
DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Perencanaan Program Perencanaan RUK, RPK, penyusunan
PROMKES
Promkes KAK, SOP, pelaksanaan SMD&MMD

1. Belum terpampang peta 1. Belum ada Peta Wilayah Pos; observasi, wawancara dan
wilayah Pos sasaran kerja melihat, dokumen dan
rekaman yang ada
2. Belum ada Rencana 2.Belum ada Jadwal Rencana pelatihan
pelatihan konseling; konseling;
3. Belum ada Rencana 3. Belum ada Rencana Kaji banding
sasaran program tenaga program promkes;
Promkes untuk kaji banding;
4. Belum dilakukan evaluasi 4. Belum ada evaluasi tingkat kehadiran

tingkat kehadiran undangan undangan;
pada pelaksanaan rapat
kader, linsek dll;
5. belum terpampang grafik 5. Belum ada Grafik Data penyuluhan.

data penyuluhan.

Perencanaan dan penyusunan terkait Pos sasaran kerja belum ada untuk mempermudah pemantauan
PJ promkes menentukan promosi kesehatan dan edukasi kesehatan, belum direncanakan usulan PJ
promkes terkait programnya yang akan dilakukan kaji banding. Kegiatan rapat terkait pemberdayaan
masyarakat belum dilakukan evaluasi tingkat kehadiran peserta rapat dalam pemberian materi terkait
program puskesmas, Hasil penyuluhan belum dibuatkan data berupa Grafik.

Menyusun pos sasaran kerja untuk Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu PTM, Poskeskel, Pos
UKK, Pos PKPR. PJ promkes perlu merencanakan kaji banding terkait program yang kurang atau tidak
tercapai, perlu dilakukan perbaikan evaluasi tingkat kehadiran peserta undangan
Ada perencanaan program promkes dan menyusun pos sasaran kerja serta melakukan evaluasi program
promkes yang belum terpenuhi mungkin untuk di usulkan kaji banding, kemudian untuk program promkes
terkait pemberdayaan masyarakat untuk dilakukan evaluasi tingkat kehadiran undangan agar semua
informasi kesehatan tersampaikan pada setiap linsek, menyusun sasaran materi penyuluhan di setiap
pos serta membuat grafik data penyuluhan yang sudah dilaksanakan
Unit kerja: Keuangan Auditor : Benny Agustian,Amd.Kep Auditee : Yulinar M.R,SKM

Unit kerja: Keuangan Auditee : Yulinar M.R,SKM
Tanggal :

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL SARANA PRASARANA

TGL AUDIT : 21-12-2019 UNIT PELAYANAN : Unit SARPRAS
SCOPE : Sarana Prasarana Alat Kesehatan dan Non Kesehatan
AUDITOR : Fatuq Romdoni,Amd.Kep (Terpelihara & berfungsi dengan baik) Rekomendasi
SESUAI
YA TDK
Apakah terdapat penanggung jawab Sarana Belum ada SP nya
Kriteria: Prasarana Kesehatan?
1
2.1.4 V
Apakah prasarana puskesmas sudah sesuai Kurang lengkap, belum menunjukan bukti
kebutuhan (sumber air bersih, instalasi sanitasi,
instalasi listrik, sistem tata udara, sistem
pencahayaan ruangan, pencegahan &
Kriteria: penanggulangan kebakaran, kendaraan
2
2.1.4 puskesmas keliling, ambulance, pagar, selasar, V
rumah dinas kesehatan, genset meng-cover 60-
80% kebutuhan puskesmas, CCTV)?
Adakah SOP Tentang Pemeliharaan alat medis Belum ada

Kriteria:
3
2.1.5 dan non medis? V
Adakah pedoman pemeliharaan Sarpras dan Belum ada

INPUT
4 Pemeliharaan Alat medis dan non medis? V
Adakah Jadwal pemeliharaan dan pelaksanaan

pemeliharaan, dan rencana Jadwal tahun
5
berikutnya?
V
Apakah ada daftar pencatatan inventaris sarpras

6 puskesmas? V
Apakah ada peralatan medis dan non medis

Kriteria: yang memerlukan izin, apakah masih berlaku?
7
2.1.5
V
Apakah ada daftar alat yang perlu dikalibrasi ?

8 V
Apakah ada lembar check list hasil
9 pelaksanaan? V
Adakah usulan pemeliharaan sarpras alat medis V

1
dan non-medis di tindak lanjuti ?
2 PROSES Adakah pelabelan alat yang sudah dikalibrasi? V

Adakah pencatatan kondisi sarpras yang perlu
3 diperbaiki dan diusulkan V
perbaikannya/penggantian ke Dinkes?
Adakah bukti pelaksanaan monitoring Belum ada monitoring ( kebersihan, APAR,
(Kebersihan, Keamanan, Sumber Air Bersih, keamanan)
Kriteria: Tegangan Listrik, Alat Apar, Ambulance,
1 kendaraan Pusling, Peralatan Medis dan Non- V
2.1.4
medis)?
Adakah Hasil monitoring (Kebersihan, Belum ada monitoring ( kebersihan, APAR,

Kriteria: Keamanan, Sumber Air Bersih, Tegangan Listrik, keamanan)
2
2.1.4 V
Alat Apar, Ambulance, kendaraan Pusling,
OUTPUT Peralatan Medis dan Non-medis)?
Adakah Hasil monitoringPemeliharaan alat medis
Kriteria: dan non medis ?
3 V
2.1.5
Apakah sudah dari hasil Monitoring tersebut

Kriteria: dilaporkan ke Kepala Puskesmas?
4 V
2.1.4, 2.4.5
Belum di RTL
Kriteria: Adakah pembahasan hasil monitoring di bawa ke
5 V
2.1.4, 2.4.5 rapat minlok?
Kriteria:
6
2.1.4, 2.4.5
Adakah bukti hasil tindak lanjut hasil monitoring? V
Compilance Rate (CR) = 61,1%

Surabaya, 21-12-2019
Faruq Romdholi,Amd.Kep Widuretno, Amd.Farm

NIP. 197803302007012009
DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Sarana prasarana alat kesehatan dan non
kesehatan terpelihara & berfungsi dengan SARPRAS
baik

1. PJ. Sarpras (-) 1. Belum dibuat SP PJ Sarpras
2.Kurang lengkapnya data prasarana

2. Sarpras terkait Keamanan
terkait bukti yg sesuai kebutuhan
lingkungan (-)
puskesmas / kebutuhan CCTV belum ada
3. SOP, Pedoman
3.SOP untuk sarpras non medis belum
Pemeliharaan alat medis dan
ada, Pedoman belum punya
non medis (-)
4. Bukti pelaksanaan monitoring untuk melihat, dokumen dan
4. Bukti monitoring Apar, APAR dan keamanan lingkungan belum rekaman yang ada
Keamanan, Kebersihan (-) ada, untuk kebersihan tidak semua
dimonitoring
5. Belum ada hasil monitoring yang dibuat

5. Hasil monitoring Apar,
(kebersihan, APAR, Keamanan
Keamanan, Kebersihan (-)
lingkungan)
6. Hasil pembahasan
5. Belum dilakukan monitoring dan RTL
monitoring dibawa ke rapat
pengawasan dan pemeliharaan Sarpras
MINLOK (-)
Belum terbentuk PJ sarpras beserta uraian tugasnya dan Pedomannya serta SOP terkait prosedur kerja
sehingga pelaksanaan kebutuhan pemeliharaan dan pelaksanaan monitoring pemeliharaan terkait APAR,
Kebersihan, Keamanan Lingkungan belum ada hasil monitoring kegiatan dan RTL untuk dibahas dalam
rapat Minlok bulanan
Segera menetapkan Penanggung Jawab Sarpras dan uraian tugas serta membuat Perangkat prosedur
kerjanya yang jelas, melakukan perencanaan pemeliharaan, pemetaan & jadwal kebutuhan terkait
sarpras medis dan non medis, melakukan kegiatan pemantauan, pengawasan dan menyampaikan hasil
pengawasan ke rapat minlok beserta kendalanya.
Penetapan PJ sarpras dibuat diawal tahun beserta sosialisasi uraian tugasnya, PJ sarpras membuat
perencanaan kebutuhan pemeliharaan alat medis dan non medis, membuat jadwal pemeliharaan dan
pemetaannya, menyusun pedoman kerja dan prosedur kerja sesuai KAK yang dibuat, melakukan
monitoring berkala dan membahas hasil monitoring dari RTL yang dibuat.
Unit kerja: Keuangan Auditor : Faruq R. Auditee :

Widuretno,Amd.Farm
Unit kerja: Keuangan Auditee :
Tanggal : Widuretno,Amd.Farm

DINAS KESEHATAN
TELP. (031) - 5047055
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL SARANA PRASARANA

TGL AUDIT : 26-12-2019 UNIT PELAYANAN : Unit TB
SCOPE : Setiap orang terduga Tuberkulosis (TBC)
AUDITOR : Yuli Indah S. S.Kep.Ns mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Rekomendasi
SESUAI
YA TDK
1 Adakah SK Penanggung Jawab Program TB V
Adakah Pedoman Tatalaksana Program TB
2 V
Adakah KAK Tatalaksana Program TB
3 V
Adakah SOP Tatalaksana Program TB

4 V
SOP belum dibuat
Apakah sudah ada media KIE (Leaflet, lembar
balik, poster, banner) tentang TBC?
5 V
Apakah jumlah sesuai kebutuhan?

6 Permenkes V
INPUT No.4 Tahun
2019 Adakah jumlah sasaran terduga TBC ?
7 V
Apakah tersedia Reagen Zn TB sesuai jumlah
8 sasaran terduga TBC? V
Apakah tersedian Masker jenis rumah tangga

9 dan Masker N95? V
Apakah standar jumlah tenaga Personil/SDM

10 sudah terpenuhi? V
Apakah standar jumlah tenaga Non-Kesehatan Jumlah Tenaga kader belum memenuhi
yang terlatih sudah memenuhi kebutuhan? standar (Kel. Ngagelrejo 2 orang)
11 V
1 Apakah dilakukan penyuluhan TBC? V
Pelayanan orang terduga TBC apakah sudah

2 dilakukan pemeriksaan klinis, pemeriksaan V
penunjang dan edukasi? Adakah buktinya?
PROSES
Adakah tindak lanjut PJ TB dalam pemeriksaan
pasien TB mangkir V
Apakah mekanisme pelayanan TBC sudah V

3
dilakukan sesuai Permenkes no 4 tahun 2019
Apakah hasil pemeriksaan TBC di lakukan

1 pecatatan secara berkala? V
Apakah kontak tracing tercapai?

2 V Belum tercapai, jumlah kader kel.ngagelrejo
kurang
OUTPUT Adakah pemetaan wilayah program TB untuk
3 pasien TB drop out? V
Adakah peta wilayah kantong TB?

4 V
Apakah pencatatan sudah lengkap dan sesuai

5
standar?
V
Adakah ada bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

6
suspect TB?
V
Compilance Rate (CR) = 76,1%

Surabaya, 26-12-2019
Yuli indah, S.Kep.Ns Benny Agustian, Amd.Kep

DINAS KESEHATAN
Telp.(031) 5047055

Setiap orang terduga Tuberkulosis (TBC)
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai TB
standar

SOP Tatalaksana Prog.TB 1. Belum ada SOP tatalaksana prg. TB observasi, wawancara dan
tidak ada, kurangnya jumlah 2. Jumlah tenaga kader TB Kurang melihat, dokumen dan
tenaga kader di lapangan, rekaman yang ada
belum tercatatnya hasil 3. Pencatatan edukasi ke pasien belum
pemeriksaan penunjang dan ada.
edukasi,Capaian kontak 4. Capaian kontak tracing tidak tercapai
tracing tidak tercapai, belum karena kader kurang
ada pemetaan wil. Untuk
pasien TB drp out dan peta 5. belum ada pemetaan wilayah pasien TB
kantong TB dorp out dan Kantong TB
Masih kurangnya tenaga kader TB di setiap wilayah Puskesmas Ngagel Rejo sehingga pemenuhan
pasien TBC kurang/belum mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, selain itu belum ada
perangkat prosedur kerja yang jelas yang dibuat atau dikerjakan PJ prog. TB terkait tatalaksana,
pencatatan pemeriksaan penunjang & edukasi, belum adanya pemetaan wilayah dan peta wilayah Pasien
TB drop out dan Kantong TB diwilayah Ngagel Rejo

PJ. Program TB segera membuat SOP prosedur kerja terkait tatalaksana program TB, setiap Pasien TB
yang berobat mendapakan pelayanan sesuai standar dan dilakukan pencatatan pemeriksaan penunjang
& edukasi serta dibuatkan pemetaan wilayah pasien TB drop out dan kantong TB agar jelas dalam
melaksanakan kontak tracing

Menyusun rencana kerja beserta SOPnya, melakukan edukasi ke wilayah puskesmas Ngagel Rejo
terkait program TB serta membuat rencana program kaderisasi petugas TB dilapangan agar semua
terkait masalah pasien TB di lapangan segera terlacak oleh Kader TB, membuat Peta wilayah pasien TB
drop out dan Kantong TB agar sasaran program TB dapat dipetakan.
Unit kerja: Keuangan Auditor : Yuli Indah Auditee : Benny Agustian
Tanggal :

PEMER
D
UPTD PUSK
Jalan Ng
RE
No. UNIT / PROGRAM AUDITOR
1 Poli KIA/KB Elfa Siti, Amd.OT
2 Poli Umum Roikhatul Jannah, Amd.Keb
3 Unit Tata Usaha Miftahul Arif,Amd.Gz
4 Poli Gigi Widuretno,Amd.Farm
5 Unit Loket Pendaftaran Hendri Susanto,S.Kom

6 Unit Pelayanan Laborat dr. Niwara Shanti
7 Unit Pelayanan Gizi Nanik Srihastuti,Amd.Gz
8 Obat/Farmasi Yuli Indah S. S.Kep.Ns
9 Sanitasi Penny Uswatun, Amd.Keb
10 Keuangan Widuretno,Amd.Farm
Pelayanan Kesehatan
11 Yuli Indah S.Kep.Ns
TB
12 Pelayanan Promkes Faruq Romdloni, Amd.Kep
Sarana Prasarana Alat

13 Kesehatan dan Non Roikhatul Jannah,Amd.Keb
Kesehatan
Mengetahui,
Ketua Tim Audit
dr. Niwara Shanti

DINAS KESEHATAN
Jalan Ngagel Dadi III/17 Surabaya 60425
Telp. (031) - 5047055
RENCANA AUDIT
PROSES/KEGIATAN YANG
STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN
DIAUDIT
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan

Pelayanan Klinis kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan

Pelayanan Klinis kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya

Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja
Penyelenggaraan pelayanan dan agar tercapai kebutuhan
Upaya Puskesmas didukung oleh dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan
suatu mekanisme kerja secara efi sien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia,

terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
Pemerliharaan Alat Medis dan
menunjang akses, keamanan,
Non Medis
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan
Pelayanan Klinis petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada
saat pendaftaran.
Penyelenggaraan prosedur
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk
kesehatan dan keselamatan kerja
dan alat pelindung diri setiap jenis pemeriksaan laboratorium
pelaksanaan kegiatan program gizi

pemantauan balita
Pedoman Pelayanan Pelayanan Gizi Puskesmas
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifi k

untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium. 8.2.2.
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan
Proses pengkajian dan pelayanan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan
resep penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik,

Lingkungan fisik Puskesmas, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas diperiksa secara
dan sistem lain yang di rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
persyaratkan di periksa secara
rutin, dipelihara dan diperbaiki
bila perlu
Permenkes No.21 Tahun 2016 Tentang Penggunaan

Dana Kapitasi JKN Untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Pemanfaatn dan kapitasi JKN Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah
Setiap orang terduga Tuberkulosis (TBC)

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
SPM, Permenkes No.4 Tahun
2019
Pedoman Upaya Promosi
Pelaksanaan upaya promosi kesehatan
Kesehatan
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara,

dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran 2.1.5.
Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara,
Sarana Prasarana Alat dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
Kesehatan dan Non Kesehatan keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.
Surabaya,
Anggota Tim Audit :
1. dr. Niwara Shanti
2. Roikhatul Jannah, Amd.Keb
3. Beny Agustian, Amd.Kep
4. Widuretno,Amd.Farm
5. Miftahul Arif,Amd.Gz
6. Nanik Srihastuti, Amd.Kep.Gi
7. Yuli Indah S.Kep.Ns
8. Hendri Susanto,S.Kom
9. Faruq Romdloni, Amd.Kep
O
TANGGAL & TANGGAL & TANGGAL & TANGGAL &

WAKTU AUDIT I WAKTU AUDIT II WAKTU AUDIT III WAKTU AUDIT IV
20 Maret 2019
21 Maret 2019
22 Maret 2019
27-Jul-19
28-Jul-19
28-Jun-19
23-Sep-19
23-Sep-18
23-Sep-19
10-Oct-19
12-Dec-19
13-Dec-19
14-Dec-19
DINAS KESEHATAN
Jl. Ngagel dadi III / 17 Surabaya 60245
Telp. (031) - 5047055
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS NGAGEL REJO

TAHUN 2019
TAHUN: 2019
NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1 KIA / KB
2 Poli Umum
3 Unit Tata Usaha
4 Laboratorium
5 Pendaftaran
6 Poli Gigi
7 Kesling
8 Unit Obat
9 Unit Gizi
10 Promkes
11 Poli TB
12 Sarana Prasarana Alkes
Kepala UPTD Puskesmas Ngagel Rejo
drg. Endang Susilowati

NIP. 19650823 199403 2 003

DINAS KESEHATAN
Jl. Ngagel dadi III / 17 Surabaya 60245
Telp. (031) - 5047055
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS NGAGEL REJO

TAHUN 2019
TAHUN: 2019
NO UNIT YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI
1 KIA / KB
2 Poli Umum
3 Unit Tata Usaha
4 Laboratorium
5 Pendaftaran
6 Poli Gigi
7 Kesling
8 Unit Obat
9 Unit Gizi
10 Keuangan
11 Promkes
12 Poli TB
13 Sarana Prasarana Alkes
Kepala UPTD Puskesmas Ngagel Rejo
drg. Endang Susilowati

NIP. 19650823 199403 2 003
URABAYA
AN
AGEL REJO
baya 60245
55
SMAS NGAGEL REJO
STATUS REVISI: : 00
TGL BERLAKU : 15 Januari 2019
HALAMAN : 01
JULI AGU SEP OKT NOV DES
Surabaya, 15 Januari 2019

Mengetahui,
Ketua Tim Audit internal
dr. Niwara Shanti

NIP. 19740220 200604 2 011
URABAYA
AN
AGEL REJO
baya 60245
55
SMAS NGAGEL REJO
STATUS REVISI: : 00
TGL BERLAKU : 15 Januari 2019
HALAMAN : 01
JULI AGU SEP OKT NOV DES

Surabaya, 15 Januari 2019
Mengetahui,
Ketua Tim Audit internal
dr. Niwara Shanti

NIP. 19740220 200604 2 011

AI 2019 Instrument

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AI 2019 Instrument

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL KIA/KB

AUDITOR : Elfa Siti,Amd.OT SCOPE : PELAYANAN KLINIS

Tersedianya tahapan atau prosedur Tidak semua Prosedur Kerja di

Sejak awal pasien/ keluarga memperoleh

Terdapat prosedur pengkajian awal yang

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu

Terdapat jejaring dengan RS

kesehatan lain untuk menjamin

Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

Tercantum dan ditampilkan di

Tersedia daftar jenis pelayanan di

Compilance Rate (CR) = 100%

Surabaya, 20 Maret 2019

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Kriteria Audit : 7.1.4 dan 7.1.2 PELAYANAN KLINIS Pelayanan KIA-KB

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan

Ketua Tim Audit Internal Kepala Puskesmas Ngagel Rejo

LAPORAN AUDIT INTERNAL

No. Kategori Instrumen Identifikasi Masalah Identifikasi Penyebab Masalah

Terdapat kerja sama

Tersedia daftar jenis

Rencana Tindak Waktu

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL POLI UMUM

AUDITOR : Roikhatul Jannah, Amd.Ke SCOPE : PELAYANAN KLINIS

Tersedianya tahapan atau prosedur

Sejak awal pasien/ keluarga

Terdapat prosedur pengkajian awal

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu

terdapat kerja sama dengan sarana

Proses kajian dilakukan oleh tenaga

Prosedur pengkajian yang ada menjamin

Tersedia daftar jenis pelayanan di

Compilance Rate (CR) = 100 %

Surabaya, 21 Maret 2019

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Kriteria 7.1.4 Pelayanan Klinis Pelayanan Umum

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan

Ketua Tim Audit Internal Kepala Puskesmas Ngagel Rejo

LAPORAN AUDIT INTERNAL

Waktu Perbaikan Status Verifikasi

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL TATA USAHA

AUDITOR :Miftahul Arif, Amd.GZ SCOPE : Penyelenggaraan pelayanan dan

DAFTAR PERTANYAAN DAN

SK Kepala Puskesmas Tentang Belum Dicetak

SOP koordinasi dalam pelaksanaan belum dibuat

Pelaksana program dan pelayanan di

Kriteria: Pelaksanaan pendokumentasian

Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut

Pemberian informasi ttg kegiatan

Menyusun RUK dan RPK berdasarkan

Menyusun indikator kinerja Unit TU

Pelaksanaan prosedur penyampaian

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

Pemantauan pelaksanaan indikator

Compilance Rate (CR) = 50%