Instrumen Audit Unit Layanan Layanan Umum

Nama unit yang diaudit : Unit Layanan Umum

Auditor : Dwi Wahyu S. Raharti
Waktu Pelaksanaan : Selasa, 23 November 2021
Instrumen Audit : MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VII DAN VIII

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan

Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.2.1 Adakah dokumen SOP Pengkajian awal Terdapat dokumen SOP
1 EP 1 klinis di layanan umum? pengkajian awal klinis

Adakah dokumen persyaratan kompetensi ,

Standar Akreditasi pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan
Puskesmas Kriteria 7.2.1 yang memberikan layanan klinis di layanan Ada satu SIP tenaga medis
2 EP 2 Umum? dokter yang belum tersimpan

Standar Akreditasi Terdapat dokumen SOP

Puskesmas Kriteria 7.2.1 Adakah SOP Pelayanan Medis dan SOP Pelayanan Medis dan SOP
3 EP 3 Asuhan Keperawatan di layanan Umum? Asuhan Keperawatan

Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.2.1 Adakah SOP pelayanan medis di layanan
4 EP 4 Umum? Ada

Standar Akreditasi Adakah dokumentasi hasil pemantauan

Puskesmas Kriteria 8.6.2 pemeliharaan dan kalibrasi peralatan di
5 EP 4 layanan Umum? Ada

Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.4.4 Adakah bukti pelaksanaan informed
6 EP 1 concent di layanan Umum? Ada

Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.4.4 Adakah tersedia inform concent di layanan
7 EP 2 Umum? Ada

Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.4.4 Adakah dokumen SOP informed concent di
8 EP 3 layanan Umum? Ada

Standar Akreditasi Adakah dokumen bukti pelaksanaan

Puskesmas Kriteria 7.4.4 informed concent pada rekam medis di
9 EP 4 layanan Umum? Tidak ada
 Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.5.1 Adakah dokumen SOP rujukan di layanan
10 EP 1 Umum? Ada

Adakah bukti pelaksanaan rujukan sesuai

Standar Akreditasi dengan kebutuhan pasien dan apakah
Puskesmas Kriteria 7.5.1 resume medis tertulis lengkap pada saat
11 EP 2 rujukan? Ada

Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.5.1
12 EP 3 Adakah SOP persiapan pasien rujukan? Tidak ada

Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.5.1 Adakah bukti komunikasi dengan fasilitas
13 EP 4 kesehatan yang menjadi tujuan rujukan? Tidak ada

Standar Akreditasi Adakah bukti penyampaian informasi

Puskesmas Kriteria 7.5.2 tentang rujukan kepada pasien/ keluarga
14 EP 1 pasien? Ada

Apakah dalam catatan rekam medis ada

Standar Akreditasi mencangkup informasi tentang alasan
Puskesmas Kriteria 7.5.2 rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan
15 EP 2 harus dilakukan? Ada

Standar Akreditasi
Puskesmas Kriteria 7.5.2 Adakah perjanjian kerjasama dengan
16 EP 3 fasilitas kesehatan rujukan? Tidak ada

17 Pelaksanaan 5R Pelaksanaan 5R? Tidak ada

Adakah terdapat SOP 5R? Tidak ada

Mengetahui
Lead Auditor Internal

dr. Emma Junita

NIP. 1020184119810620202605010
Layanan Layanan Umum

Temuan Audit Rekomendasi Audit

SOP Pengkajian Awal Klinis No. Dokumen

MTR/SOP/UKP-01

Melengkapi SIP dokter yang

belum terdapat di layanan unit
Ada SIP dokter yang belum disimpan di layanan PKPR PKPR

SOP Pelayanan Medis: No.Dok MTR/SOP/UKP-2 - SOP

Asuhan Keperawatan: No.Dok MTR/SOP/UKP-3

Pada SOP Pelayanan Medis tercantum pada kolom hal-

hal yang harus diperhatikan hal-hal dilakukan agar tidak
terjadi pengulangan

Terdapat dokumen sertifikat kalibrasi alat kesehatan.

Tanggal terbit 16 & 19 April 2021 (PT.SBA).

Infrared Thermometer: No. Sertifikat: 216-4108-0421

Tensimeter: No. Sertifikat: 322-4102-0421

Timbangan dewasa digita: No Sertifikat: 442-3101-0421

Terdapat inform concent yang sudah diisi dengan

lengkap dan disimpan di rekam medis layanan PKPR

Terdapat formulir inform concent yang masih kosong

SOP Inform Concent: No.Dokumen MTR/SOP/UKP-18

Proses inform concent tidak terdokumentasikan dalam Mengingatkan kembali untuk

rekam medis epuskesmas. Telusur rekam medis pasien mencantumkan proses inform
an/ An DI, NRM: 19.002949, Tanggal Kunjungan 1 April concent dalam rekam medis
2021 epuskesmas
SOP Rujukan Eksternal: No. Dokumen MTR/SOP/UKP-20.
SOP Rujukan Internal: No.Dokumen MTR/SOP/UKP-08

Telusur acak epuskesmas: Ps an DN, NRM: 03800513

Tanggal Kunjungan 3 Mei 2021 terdapat kesesuaian
antara anamnesa dan diagnosis pada rekam medis
dengan rujukan

Membuat SOP Persiapan Pasien

Belum ada SOP persiapan pasien rujukan rujukan

Mengingatkan untuk
Jawaban rujukan dari fasilitas kesehatan rujukan tidak menyimpan surat jawaban
disimpan di layanan PKPR rujukan dari fasilitas rujukan

Telusur acak epuskesmas: Ps an YM ,Tanggal Kunjungan

5 April 2021 terdapat bukti penyampaian informasi
mengenai rujukan kepada keluarga pasien

Tercantum pada surat rujukan FKTP puskesmas

Meminta dokumen perjanjian

Belum terdapat dokumen perjanjian kerjasama dengan antara puskesmas dengan
fasilitas kesehatan rujukan fasilitas kesehatan rujukan

Belum ada Formulir ceklis penerapan 5R di layanan PKPR Membuat ceklis penerapan 5R
dan belum dilakukan pelaksanaan 5R yang di ruangan dan melaksanakan
terdokumentasi di layanan PKPR penerapan 5R di layanan PKPR
Meminta SOP 5R ke bagian
Belum terdapat SOP 5R Kesling

Dibuat oleh
Auditor Internal

Dwi Wahyu S. Raharti

NIP. 1020184119890122201102029 ………………………………….

Auditee
1. dr. Emma Junita
NIP. 1020184119810620202605010 ………………………………….
………………………………….