PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl.Prof.DR.Hamka No. Padang Panjang Telp.(0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail.puskemasbusur@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UKP

UNIT LAYANAN : PELAYANAN TINDAKAN

Nama Unit yang diaudit Tindakan Tanggal

Auditor

Fakta Temuan
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Rekomendasi Audit
Lapangan Audit

Standar Akreditasi Apakah terdapat prosedur SOP Pengkajian

1
Puskesmas 7.2.1 pengkajian awal klinis? Awal

Apakah ada prosedur pelayanan SOP Pelayanan

medis? Medis
SOP Koordinasi dan
komunikasi tentang
Apakah terdapat metode
informasi kajian
Standar Akreditasi koordinasi pada kasus yang
2 kepada
Puskesmas 7.2.2 memerlukan penanganan
petugas/unit
terintegrasi?
terkait, Form
rujukan internal
Standar Akreditasi Apakah terdapat prosedur untuk
3 SOP Triase
Puskesmas 7.2.3 triase?
Apakah prosedur tersebut sudah
dilaksanakan?

Apakah ada prosedur rujukan SOP Rujukan Pasien

untuk pasien emergensi? Emergensi
 SOP Pendelegasian
Standar Akreditasi Apakah terdapat prosedur untuk
4 wewenang, bukti
Puskesmas 7.3.1 pendelegasian wewenang?
pelaksanaan

Apakah terdapat prosedur SOP Penyusunan

Standar Akreditasi
5 penyusunan rencana layanan rencana layanan
Puskesmas 7.4.1-7.4.3
medis? medis

Apakah petugas bekerja sesuai

dengan prosedur tersebut?

SK yg memuat
Apakah prosedur tersebut sesuai penyusunan
dengan ketentuan yg berlaku? rencana layanan
medis

Apakah terdapat prosedur untuk

Standar Akreditasi pemberian informasi tentang
6 SOP Inform Consent
Puskesmas 7.4.4 tindakan medis/pengobatan yg
beresiko?

Apakah terdapat bukti Form Inform

pelaksanaan prosedur tersebut? Consent

Apakah bukti penyampaian

informasi tersebut ada dalam Rekam medis pasien
rekam medis?

Apakah ada evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
inform consent?

Apakah tersedia prosedur

Standar Akreditasi SOP Persiapan
7 mempersiapkan pasien/keluarga
Puskesmas 7.5.1 rujukan
pasien untuk dirujuk?
 Apakah dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yg
Bukti komunikasi
menjadi tujuan rujukan untuk
pra rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan?

Standar Akreditasi Apakah ada inform consent Form Inform

8
Puskesmas 7.5.2 rujukan sebelum pasien dirujuk? Consent rujukan

Standar Akreditasi Apakah setiap pasien yang dirujuk

9 Form Resume Klinis
Puskesmas 7.5.3 dibuatkan resume klinis?

Apakah resume klinis tersebut ada

Rekam medis pasien
dalam rekam medis pasien?

Standar Akreditasi Apakah selama proses rujukan

10
Puskesmas 7.5.4 kondisi pasien dimonitoring?

Form Monitoring
Apakah ada bukti monitoringnya? pasien selama
proses rujukan

Persyaratan
Apakah petugas yang melakukan kompetensi petugas
monitoring tersebut yg mendampingi
berkompeten? pasien ketika
dirujuk

Apakah tersedia kebijakan dan SK dan SOP

Standar Akreditasi
11 prosedur penanganan pasien Penanganan pasien
Puskesmas 7.6.2
gawat darurat/emergensi? gawat darurat

Apakah tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan pasien Penanganan pasien
beresiko tinggi? beresiko tinggi
 Apakah dilakukan prosedur untuk
Standar Akreditasi mengetahui penilaian pasien Survei Kepuasan
12
Puskesmas 7.6.5 terhadap pelayanan yang Pelanggan
diberikan?

Apakah terdapat prosedur bila SOP Menolak atau

Standar Akreditasi
13 pasien menolak tindakan atau tidak melanjutkan
Puskesmas 7.6.7
tidak melanjutkan pengobatan? pengobatan

SOP Pemberian
Standar Akreditasi Apakah terdapat prosedur untuk
14 anastesi lokal dan
Puskesmas 7.7.1-7.7.2 pemberian anastesi lokal?
sedasi

SK tentang tenaga
Apakah petugas yg melakukan kesehatan yg
prosedur tersebut sesuai dengan mempunyai
kebijakan yg ada? kewenangan
melakukan sedasi

Form Tindakan,
Apakah dilakukan kajian sebelum
Rekam medis
melakukan tindakan?
pasien

Apakah dilakukan monitoring

status fisiologis pasien pada saat Check list/form
dan sesudah pembedahan dan monitoring
anastesi?

Apakah pemberian anastesi lokal

tersebut tercatat dalam rekam Rekam medis pasien
medis pasien?

Apakah dilakukan
Standar Akreditasi
15 pendidikan/penyuluhan pada
Puskesmas 7.8.1
pasien?

Apakah pendidikan/penyuluhan
tersebut tercatat dalam RM Rekam medis pasien
pasien?
 Standar Akreditasi Apakah tersedia prosedur untuk SOP Transportasi
16
Puskesmas 7.10.3 transportasi rujukan? Rujukan

Apakah dalam setiap tahap

pelayanan klinis yg diberikan,
17 Keselamatan Pasien
petugas memastikan identifikasi
pasien dengan tepat?

Apakah ada monitoring Bukti

pelaksanaan tindakan sesuai monitoring/daftar
dengan prosedur? tilik SOP
Apakah ada assesment untuk Form assesment
pasien jatuh? pasien jatuh

Apakah petugas selalu

melaksanakan hand hygiene dan
menggunakan APD, ketika
melakukan tindakan?

Apakah dilakukan pengukuran

18 Indikator Mutu Klinis waktu tanggap pelayanan di Gawat
Darurat / Ruang Tindakan?

Penilaian Kinerja
19 Apakah terdapat emergency kit?
Puskesmas

Apakah tenaga kesehatan yg

bertugas di ruang tindakan telah Sertifikat PPGD,
mendapat pelatihan ATLS, ACLS,BTCLS
kegawatdaruratan?
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl.Prof.DR.Hamka No. Padang Panjang Telp.(0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail.puskemasbusur@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UKP

UNIT LAYANAN : PELAYANAN REKAM MEDIS

Nama Unit yang diaudit Tindakan Tanggal

Auditor

Fakta Temuan
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Rekomendasi Audit
Lapangan Audit

Apakah terdapat kebijakan tentang

SK standarisasi kode
Standar Akreditasi standarisasi kode klasifikasi
1 klasifikasi diagnosis dan
Puskesmas 8.4.1 diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan?

Apakah ada kebijakan mengenai

SK tentang pembakuan
pembakuan singkatan yang
singkatan
digunakan?

Standar Akreditasi Apakah terdapat prosedur akses

2 SOP Akses Rekam Medis
Puskesmas 8.4.2 terhadap rekam medis?

Apakah pelaksanaan prosedur SK tentang akses terhadap

tersebut sesuai dengan ketentuan? rekam medis

Apakah ada sosialisasi terhadap SK

Bukti sosialisasi
dan SOP tersebut?

Apakah terdapat ketentuan bahwa
Standar Akreditasi
3 tiap pasien mempunyai satu rekam
Puskesmas 8.4.3
medis?
Apakah terdapat metode untuk
ketepatan identifikasi pasien?
Apakah waktu penyediaan
dokumen rekam medis rawat jalan
diukur?
Apakah waktu penyediaan
dokumen rekam medis rawat inap
diukur?
Apakah terdapat kebijakan tentang
sistem pengkodean, penyimpanan,
masa retensi, dan dokumentasi
rekam medis?
Apakah terdapat prosedur
penyimpanan rekam medis?
Apakah penyimpanan rekam medis
sudah sesuai dengan prosedur?
Standar Akreditasi Apakah terdapat kebijakan
4 Puskesmas 8.4.4 mengenai isi rekam medis?
SK pengelolaan rekam medis
yg memuat keharusan setiap
pasien mempunyai rekam
medis
SK pengelolaan rekam medis
yg memuat metode
identifikasi pasien
Bukti pencatatan/monitoring
Bukti pencatatan/monitoring
SK tentang sistem
pengkodean, penyimpanan,
masa retensi, dan
dokumentasi rekam medis
SOP Penyimpanan Rekam
Medis
Karna kekurangan tempat
penyimpanan rekam medis
Petugas Rekam
Tidak sehingga penyusunan rekam
Medis
medis tidak sesuai standar ,
karna ruang tidak memadai
SK tentang isi rekam medis
Apakah terdapat prosedur untuk SOP penilaian kelengkapan
menilai kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
ketepatan isi rekam medis? medis

Apakah ada bukti pelaksanaan dari

Bukti monitoring
prosedur tersebut?

Observasi, mis:
Apakah ada prosedur untuk
pasien tdk SOP kerahasiaan rekam
menjaga kerahasiaan rekam
membawa sendiri medis
medis?
rekam medisnya
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl.Prof.DR.Hamka No. Padang Panjang Telp.(0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail.puskemasbusur@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UKP

UNIT LAYANAN : PELAYANAN PENDAFTARAN
Nama Unit yang diaudit Pendaftaran Tanggal
Auditor

Fakta Temuan
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Lapangan Audit Rekomendasi Audit

Apakah terdapat
Standar Akreditasi
1 prosedur SOP Pendaftaran
Puskesmas 7.1.1
pendaftaran?

Apakah petugas
pendaftaran bertugas Petugas pendaftaran
sesuai dengan
prosedur?

Apakah prosedur SK Pelayanan Klinis

sesuai dengan yang memuat
ketentuan yang prosedur
berlaku? pendaftaran

Apakah terdapat
bagan alur Petugas pendaftaran
pendaftaran?
 SOP Survei
Apakah terdapat
Kepuasan
metode untuk menilai
Pelanggan, Form
kepuasan pelanggan? Survei Kepuasan

Apakah terdapat
prosedur untuk SOP Identifikasi
ketepatan identifikasi Pasien
pasien?

Apakah waktu
pendaftaran pasien
Bukti
baru sesuai dengan
ketentuan, yaitu ≤ 15 Implementasinya
menit?

Apakah terdapat
media informasi di
pendaftaran? (tarif
2 Standar Akreditasi layanan, jenis Brosur, leaflet, dsb..
Puskesmas 7.1.2 pelayanan,
ketersediaan tempat
tidur, fasilitas rujukan,
jadwal pelayanan)

Apakah ada metode

untuk menilai SOP Penyampaian
penyampaian Informasi, Bukti
informasi di Implementasinya
pendaftaran?
 Apakah ada hasil
evaluasi penyampaian
informasi tersebut?

Apakah terdapat
Standar Akreditasi informasi mengenai
3 Media informasinya
Puskesmas 7.1.3 hak dan kewajiban
pasien?

Apakah terdapat
prosedur untuk SOP Penyampaian
menyampaikan hak Hak dan Kewajiban
dan kewajiban pasien Pasien
tersebut?

Apakah terdapat bukti

penyampaian
Bukti sosialisasi,
informasi hak dan
dsb..
kewajiban pasien
trsebut?

Apakah ada prosedur

koordinasi dan SOP koordinasi dan
komunikasi antara
komunikasi antara
pendaftaran dengan
pendaftaran dengan
unit-unit penunjang
unit-unit penunjang
terkait
terkait?

Apakah terdapat
Standar Akreditasi SOP Alur Pelayanan
4 prosedur alur
Puskesmas 7.1.4 Pasien
pelayanan pasien?
 Apakah dilakukan
sosialisasi terhadap
alur pelayanan
Bukti sosialisasi
tersebut? (sosialisasi
kepada pasien dan
petugas)

Apakah ada metode

untuk menilai
pemahaman pasien
dan petugas terhadap
alur pelayanan
tersebut?

Apakah ada
pertemuan untuk
Standar Akreditasi membahas hambatan
5 Bukti pertemuan
Puskesmas 7.1.5 bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lainnya?

Apakah ada hasil

identifikasi hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lainnya?
 Apakah dilakukan
prosedur untuk
Standar Akreditasi mengetahui penilaian Survei Kepuasan
6
Puskesmas 7.6.5 pasien terhadap Pelanggan
pelayanan yang
diberikan?
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl.Prof.DR.Hamka No. Padang Panjang Telp.(0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail.puskemasbusur@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UKP

UNIT LAYANAN : PELAYANAN POLI UMUM
Nama Unit yang diaudit Pemeriksaan Kesehatan Umum Tanggal
Auditor

Fakta Temuan
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Rekomendasi Audit
Lapangan Audit

Apakah ada
Indikator kinerja
ketersediaan tenaga
1 Puskesmas tahun
dokter dalam
2021
memberi pelayanan.

Standar Akreditasi Apakah terdapat

1 Puskesmas 7.2.1 prosedur pengkajian SOP Pengkajian Awal
awal klinis?
 Apakah ada prosedur
pelayanan medis? SOP Pelayanan Medis

Apakah terdapat SOP Koordinasi dan

metode koordinasi komunikasi tentang
Standar Akreditasi pada kasus yang informasi kajian
2
Puskesmas 7.2.2 memerlukan kepada petugas/unit
penanganan terkait, Form rujukan
terintegrasi? internal

Apakah terdapat SOP Pendelegasian

3 Standar Akreditasi prosedur untuk wewenang, bukti
Puskesmas 7.3.1 pendelegasian
pelaksanaan
wewenang?

Apakah terdapat
Standar Akreditasi prosedur penyusunan SOP Penyusunan
4 rencana layanan
Puskesmas 7.4.1-7.4.3 rencana layanan medis
medis?

Apakah petugas
bekerja sesuai
dengan prosedur
tersebut?

Apakah prosedur
SK yg memuat
tersebut sesuai
penyusunan rencana
dengan ketentuan yg
layanan medis
berlaku?
 Apakah petugas
mengisi rekam medis
pasien dengan Rekam medis pasien
metode SOAP?

Apakah dilakukan
evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana Bukti evaluasi
terapi/rencana
asuhan?

Apakah dilakukan
tindak lanjut dari
Bukti tindak lanjut
hasil evaluasi
tersebut?

Apakah terdapat
5 Standar Akreditasi prosedur untuk SOP Rujukan
Puskesmas 7.5.1 merujuk pasien?

Apakah dilakukan
prosedur untuk
6 Standar Akreditasi mengetahui penilaian Survei Kepuasan
Puskesmas 7.6.5 pasien terhadap Pelanggan
pelayanan yang
diberikan?

Standar Akreditasi Apakah dilakukan

7 pendidikan/penyuluh
Puskesmas 7.8.1
an pada pasien?
 Apakah
pendidikan/penyuluh
an tersebut tercatat Rekam medis pasien
dalam RM pasien?

Apakah ada
8 Keselamatan Pasien assesment untuk Form assesment
pasien jatuh
pasien jatuh?

Apakah ada
monitoring Bukti
penanganan penyakit monitoring/daftar
terbanyak sesuai tilik SOP
prosedur?

Apakah dalam setiap

tahap pelayanan
klinis yg diberikan,
petugas memastikan
identifikasi pasien
dengan tepat?

Apakah petugas
selalu melaksanakan
hand hygiene dan
menggunakan APD,
ketika memeriksa
pasien?

Apakah dilakukan
9 Indikator Mutu Klinis pencatatan waktu
tunggu pasien?
 Penilaian Kinerja Apakah terdapat
10
Puskesmas emergency kit?
Apakah ada Protap
penanganan syok
anafilaktik?

Apakah terdapat
tupoksi dan uraian
tugas dari petugas di
ruang pemeriksaan
umum?

Apakah petugas
bekerja sesuai
dengan tupoksinya
masing-masing?
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl.Prof.DR.Hamka No. Padang Panjang Telp.(0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail.puskemasbusur@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UKP

UNIT LAYANAN : Program TB
Nama Unit yang diaudit Pemeriksaan Kesehatan Umum Tanggal
Auditor

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

PENEMUAN KASUS TUBERKULOSIS

Menyel
esaikan
dalamw
aktu±d
uaming
gu