INSTRUMEN AUDIT

NAMA UNIT YANG DI AUDIT : POLI UMUM (FOKUS : PENGKAJIAN AWAL)

AUDITOR : dr. 111
WAKTU PELAKSANAAN : MINGGU II JANUARI 2018
INSTRUMEN AUDIT : MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VII

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN

Apakah ada SOP pengkajian awal klinis (screening), yang
1 Standar Akreditasi Puskesmas 7.2.1 meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian keperawatan

Apakah ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

Apakah ada bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan

persyaratan kompetensi
Apakah ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan,
dan asuhan profesi kesehatan yang lain
Apakah petugas dalam memberikan pelayanan/asuhan sudah
mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

Apakah dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum

keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan
yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak perlu

2 Standar Akreditasi Puskesmas 7.2.2 Apakah ada kebijakan yang menetapkan informasi yang harus
ada pada rekam medis
Apakah ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian

Apakah isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian

medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain

Apakah ada kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan

komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit
terkait
Apakah koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat
dalam rekam medis
Bagaimana proses koordinasi antar petugas pemberi
pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain

3 Standar Akreditasi Puskesmas 7.2.3 Apakah ada Pedoman/SOP Triase

Bagaimana proses pelaksanaan triase di ruang pelayanan

Apakah ada bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat

kompetensi petugas yang melayani kegawatdaruratan

Bagaimana petugas memprioritaskan pasien berdasar urgensi

Apakah ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
Apakah ada bukti resume medis pasien yang dirujuk yang
menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam
medis)
Bagaimana proses rujukan pasien
Bagaimana proses rujukan jika pasien dalam kondisi tidak
stabil
AUDIT

FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT