PENILAIAN

KINERJA STAF
MEDIS
DALAM STANDAR
AKREDITASI
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
PENDAHULUAN
 • Standar KPS 11
• Rumah Sakit
menggunakan proses
berkelanjutan
terstandardisir untuk
mengevaluasi sesuai
kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf
medis.

PENILAIAN KINERJA STAF

MEDIS DALAM SNARS
 MAKSUD DAN TUJUAN KPS 11

• Ada proses terstandar untuk, minimal setiap tahun,

mengumpulkan data yang relevan tentang setiap
praktisi untuk direview
• Review memungkinkan RS untuk mengidentifikasi
kecenderungan praktik professional yang berdampak
pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien.
 Elemen Penilaian KPS 11
1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali.
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan rumah sakit.

3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif,

seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.

4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang

mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.

5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam

file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
 MENGAPA PRAKTIK PROFESIONAL PERLU DIEVALUASI

UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS

• b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
• g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien;
UU RS PASAL 46
• Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.
UU RS Pasal 13
• (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan : Standar
profesi , Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang berlaku, Etika profesi ,
Menghormati hak pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien
UU PK Psl 44
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan
kedokteran atau kedokteran gigi.

DIREKTUR RS HARUS TAHU KEMAMPUAN DOKTER YANG BEKERJA DI RS: →

MENGELUARKAN SPK DAN RKK
TUJUAN PENILAIAN
KINERJA STAF MEDIS
• Mencegah perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan pasien
• Mendorong staf medis untuk mengembangkan
profesionalisme secara berkelanjutan
• Evaluasi kinerja staf medis yang comprehensif
• Membangun kompetensi dokter melalui data
• Membantu menciptakan pendekatan yang konsisten dan
adil untuk mengevaluasi dokter
• Membantu menciptakan pendekatan yang fair dan
konsisten untuk mengevaluasi staf medis, menetapkan
harapan dan pengukuran kinerja
• Membantu staf medis terus bertanggung jawab atas
kinerja mereka
MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF
MEDIS

• Rumah sakit melaksanakan

proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.
 PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS DALAM STANDAR
AKREDITASI → EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On

going Professional Practice Evaluation/OPPE)

2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused

Professional Practice Evaluation/FPPE)
 Alat Ukur Yg Dipakai

Siapa Yang Melakukan Review

FPPE DAN OPPE
HARUS Indikatornya

DITETAPKAN Proses Penilaiannya

DENGAN JELAS:
Hasil Digunakan Untuk Kredensialing

Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh

Kewenangan Klinis
 • Direktur medis
• Komite Medis:
FPPE AND OPPE • Sub komite etik dan disiplin
MEMBUTUHKAN • Sub komite mutu rofesi
• Sub komite kredensial
KOLABORASI: • Mitra bestari
• Ketua Kelompok staf medis
• Staf Medis/staf klinis terait
• Staf IT
 1. Melakukan Review Grafik
METODOLOGI 2. Memonitor Pola Praktik Klinis
3. Simulasi
EVALUASI DAPAT
4. Proctoring (prospective, concurrent,
MENGGUNAKAN retrospective)
5. External peer review
6. Diskusi dengan peers group atau individu
yang terlibat dalam pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair
SIAPA • Direktur Medik ?
PENANGGUNG • Komite medik/sub komite mutu profesi ?
JAWAB • Mitra bestari ?
EVALUASI ? • Ketua KSM ?
• Kepala Instalasi ?
• Staf yang ditunjuk ?
 • 1) SEBAGAI BAGIAN DARI UPAYA UNTUK
MEMANTAU KOMPETENSI
PROFESIONAL
MAKSUD DAN • 2) UNTUK MENGIDENTIFIKASI AREA
TUJUAN OPPE GUNA KEMUNGKINAN PENINGKATAN
KINERJA
• 3) UNTUK MENGGUNAKAN DATA
OBYEKTIF DALAM KEPUTUSAN
MENGENAI KELANJUTAN
KEWEANANGAN KLINIK
 Tindakan yang lama adalah
menggabungkan data dan informasi
menjadi rekomendasi terkait kelanjutan
keanggotaan staf medis dan kewenangan
MAKSUD DAN klinis.

TUJUAN EVALUASI Proses ini berlangsung paling kurang 3

PRAKTIK tahun.

PROFESIONAL
Tindakan lain mungkin memberi tahu
BERKELANJUTAN anggota staf medis yang lain tentang
sikap dan hasil layanan klinis yang ada
buktinya di data dan informasi dari
anggota staf medis.
 Monitor dan evaluasi berkelanjutan staf medis
menghasilkan informasi kritikal dan penting
MAKSUD DAN terhadap proses mempertahankan keanggotaan
staf medis dan proses pemberian kewenangan
TUJUAN EVALUASI klinis (lihat juga KKS 9 dan KKS 9.2).

PRAKTIK Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk

memperpanjang keanggotaan staf medis dan
PROFESIONAL kewenangan kliniknya, prosesnya dimaksudkan
berlangsung sebagai proses berkelanjutan dan
BERKELANJUTAN dinamis.

Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien

dapat terjadi jika isu kinerja klinis anggota staf
medis bila tidak dikomunikasikan dan dilakukan
tindakan.
 TUJUAN EVALUASI
BERKELANJUTAN
1) meningkatkan praktik individual terkait
mutu dan asuhan pasien yang aman;
2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi
di dalam KSM (kelompok staf medis)/unit
layanan dengan cara membandingkan antara
kolega, penyusunan PPK (panduan praktik
klinis), dan clinical pathway;
3) digunakan sebagai dasar memperbaiki
kinerja kelompok staf medis/unit layanan
dengan cara membandingkan acuan praktik
di luar rumah sakit, publikasi riset, dan
indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN DARI STAF MEDIS
MEMUAT 3 (TIGA) AREA UMUM:

1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN
PROFESIONAL, DAN
3. KINERJA KLINIS.
1. PERILAKU

• Memposisikan anggota staf medis ialah model atau mentor dalam menumbuhkan
budaya aman (safety culture)
• Budaya aman ditandai dengan:
• Partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa
ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame culture).
• Budaya aman juga sangat menghormati satu sama lain, antarkelompok profesional, dan tidak
terjadi sikap saling mengganggu.
• Feedback staf dalam bentuk survei atau mekanisme lain dapat membentuk sikap
dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi model untuk
menumbuhkan budaya aman.
EVALUASI PERILAKU MEMUAT:

1. Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan RS serta dilakukan
2. identifikasi perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun
perilaku yang mengganggu;
3. tidak adanya laporan dari anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu;
4. mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi
berasal dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di
rumah sakit.
 1. Perilaku yg tidak layak
(Inappropriate),

2. Perilaku yang
PERILAKU YG TIDAK mengganggu (disruptive)
MENDUKUNG
BUDAYA
KESELAMATAN 3. Perilaku yang

24 April 2019
melecehkan (harassment)

4. Pelecehan seksual.
 1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau
bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan
sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki;
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak
PERILAKU YG layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau
nonverbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
dan “celetukan maut” adalah komentar sembrono di depan pasien
TIDAK yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di
MENDUKUNG depan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”,
melarang perawat untuk membuat laporan KTD, memarahi staf
BUDAYA klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan
dengan melempar alat bedah di kamar operasi, serta membuang
rekam medis di ruang rawat;
KESELAMATAN 3. Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, dan suku termasuk gender;
4. Pelecehan seksual.

KARS.Sutoto 23
Proses monitoring dan evaluasi
Evaluasi perilaku dilaksanakan
bekelanjutan harus dapat
secara kolaboratif antara
mengenali hasil pencapaian,
subkomite etik dan disiplin,
pengembangan potensial
manajer SDM, manajer
terkait kewenangan klinis dari
pelayanan, dan kepala unit
anggota staf medis, dan
kerja.
layanan yang diberikan.
 EVALUASI PRAKTIK
PROFESSIONAL
BERKELANJUTAN
Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar
rekredensialing dan peningkatan kinerja staf medis
1. Patient care
2. Medical/Clinical knowledge
3. Practice-based learning and improvement
4. Interpersonal and communication skills
5. Professionalism
6. Systems-based practice
7. Mengelola sumber daya
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL

Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis
baru.
Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan
pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
a) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi
kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan asuhan di akhir hidup. Alat
ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien serta keluarga. (lihat juga HPK
3)
b) Pengetahuan medik/klinis termasuk pengetahuan biomedik, klinis, epidemiologi, ilmu
pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien. Alat ukurnya adalah penerapan
panduan praktik klinis (clinical practice guidelines) termasuk revisi pedoman hasil
pertemuan profesional dan publikasi (lihat juga TKRS 11.2).
 PENGEMBANGAN PROFESIONAL

c) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan
metode pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan
belajar terus menerus (contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar atas studi dan
keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah).
d) Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan meningkatkan pertukaran informasi
dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di
ronde ilmiah, konsultasi tim, dan kepemimpinan tim).
e) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik, pengertian terhadap
perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur:
membantu Komite Medik membahas terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel
tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap, dan partisipasi di
masyarakat).
f) Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan
kesehatan yang lebih luas (contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit
yang terkait dengan tugasnya seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN),
sistem kendali mutu, dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
g) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindari penyalahgunaan pemeriksaan untuk
diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya
pelayanan kesehatan (contoh alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya,
kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, serta berpatisipasi dalam proses
seleksi pengadaan) Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi
berkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan
potensi pengembangan kemampuan profesional staf medis.
3.KINERJA KLINIS

• Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf medis harus

dapat memberi indikasi sebagai bagian dari proses penilaian kinerja
anggota staf medis terkait upaya mendukung budaya
aman/keselamatan.
• Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku bagi semua anggota
staf medis dan juga tentang informasi spesifik terkait kewenangan
anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya.
SUMBER DATA RUMAH SAKIT

• Sumber data termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan,

interaksi teman sejawat.
• Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang
berperan. Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf
medis;
• Dapat menjadi rujukan (benchmark) di dalam KSM/unit layanan atau di
luarnya untuk mengetahui pola individu staf medis.
SUMBER DATA POTENSIAL

• lama hari rawat (length of stay),

• frekuensi (jumlah pasien yang ditangani),
• angka kematian,
• pemeriksaan diagnostik,
• pemakaian darah,
• pemakaian obat-obat tertentu,
• angka ILO, dan lain sebagainya.
 jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis unit
layanan terstandar;

dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan,

manajer medis, atau unit kajian staf medis;

MAKSUD DAN monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang

pelayanan dan kepala KSM oleh profesional
TUJUAN yang kompeten (lihat juga TKRS 1.1).
1.untuk perbandingan internal, mengurangi
variasi perilaku, serta pengembangan
profesional dan hasil klinis;
2.untuk perbandingan eksternal dengan praktik
berdasar bukti (evidence based practice) atau
sumber rujukan tentang data dan informasi
hasil klinis;
 Regulasi rumah sakit mengharuskan ada
tinjauan (review) paling sedikit selama 12
bulan.

Review dilakukan secara kolaborasi di antaranya

MAKSUD DAN oleh kepala KSM/unit layanan, kepala bidang
pelayanan medis, subkomite mutu profesi
komite medis, dan bagian IT.
TUJUAN Temuan, simpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau
yang direkomendasikan dicatat di file praktisi serta
tercermin di kewenangan klinisnya. Pemberitahuan
diberikan kepada tempat dimana praktisi memberikan
layanan (lihat juga PMKP 4 dan KKS 3).

Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini

dikumpulkan dari internal dan dari monitoring serta
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf termasuk
juga dari sumber luar seperti organisasi profesi atau
sumber instansi resmi.
 File kredensial dari seorang anggota staf medis harus
menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau
secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf
menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan
spesialisasi khusus maka kredensial baru ini harus diverifikasi
segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat.

MAKSUD Sanksi dari instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki

kejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis dan
memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk
DAN TUJUAN evaluasi kewenangan klinis anggota staf medis.

Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat,

file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada
catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan yang
tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis dapat
berlanjut.
 Pemberian kewenangan
klinis tambahan Pendidikan dan pelatihan
berdasar atas diverifikasi dari sumber
pendidikan dan primernya.
KEWENANGAN pelatihan lanjutan.

KLINIS
TAMBAHAN jika dibutuhkan dan ada
waktu serta SDM:
Pemberian penuh
dilakukan supervisi
kewenangan klinis
sebelum kewenangan
tambahan mungkin
klinis diberikan. Contoh,
ditunda sampai proses
jumlah kasus yang harus
verifikasi lengkap atau
disupervisi dari kardiologi
intervensi;
DASAR PENGAMBILAN KEPUTUSAN KEWENANGAN
KLINIS ANGGOTA STAF MEDIS ( DILANJUTKAN,
DIBATASI, ATAU DIHENTIKAN)

1. HASIL DARI PROSES OPPE

2. PEMBATASAN KEWENANGAN
KLINIS DARI ORGANISASI PROFESI,
KKI, MKEK, MKDKI, ATAU BADAN
RESMI LAINNYA;
3. TEMUAN RS DARI HASIL EVALUASI
KEJADIAN SENTINEL ATAU
KEJADIAN LAIN;
4. KESEHATAN STAF MEDIS;
5. PERMINTAAN STAF MEDIS.
 • Lama Hari Rawat (Length Of Stay),
• Frekuensi (Jumlah Pasien Yang Ditangani),
• Angka Kematian
PENILAIAN • Pemeriksaan Diagnostik
• Pemakaian Darah
KINERJA • Pemakaian Obat Obat Tertentu
KLINIS • Angka ILO
• DLL.

indikator kinerja unit dan individu sutoto 38

 • Grafik review berkala:
• Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
• Jumlah operasi/prosedur
Informasi bisa • Observasi langsung: kepatuhan terhadap
didapat dari : kebijakan/SPO contoh di SKP, output
asuhan medis.
• Monitoring terhadap teknik diagnostik
dan pengobatan: sesuai dengan CPG/PPK
• Monitoring kualitas klinis: outcome dan
komplikasi
• Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya:
 CONTOH PENILAIAN KINERJA KLINIS
DR X SpPD
PENANGANAN PENYAKIT DBD

• Frekuensi (Jumlah Pasien DBD Yang Ditangani selama

1 tahun)
• Lama Hari Rawat (Length Of Stay), rerata jumlah hari
rawat dari jumlah pasien DBD yg ditangani.
• Angka Kematian (jumlah kasus DBD yang ditangani
selama 1 tahun keluar RS meninggal.

indikator kinerja unit dan individu sutoto 40

KRITERIA
• Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis
EVALUASI PRAKTIK lain serta hasilnya (kepatuhan SPO/ outcome misal ILO,
PROFESSIONAL Reoperasi, Pneumoni pasca operasi (anestesi)
• Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara
BERKELANJUTAN permintaan dgn kebutuhan → jumlah kantung darah
yg tidak digunakan. Kepatuhan terhadap formularium.
Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
• Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan
permintaan penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
• Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
• Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas
sesuai ndikator yg digunakan
• Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
SEKIAN
TERIMA KASIH