Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK SERAH TERIMA OBAT FARMASI – RAWAT JALAN

RS PRIMA HUSADA MALANG

Tanggal :
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien :
Tanggal lahir :
Nomer rekam medis :
DAFTAR PERIKSA

Benar pasien  Benar Benar Benar KETERANGAN


Benar obat  dosis rute waktu
P/S/M/
P/S/M/
P/S/M/
P/S/M/
P/S/M/
P/S/M/
P/S/M/
P/S/M/
P/S/M/
P/S/M/

Yang menyerahkan Yang menerima

Nama: Nama

Anda mungkin juga menyukai