PEMERINTAH KOTA PALEMBANG PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS 11 ILIR PALEMBANG PUSKESMAS 11 ILIR PALEMBANG
Jl. Slamet Riady No. 455 Palembang,Tep.0711-364125/876479 Email: puskesmassebelas@yahoo.com Jl. Slamet Riady No. 455 Palembang,Tep.0711-364125/876479 Email: puskesmassebelas@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Sebagai orang tua / suami / istri / anak / wali dari : Sebagai orang tua / suami / istri / anak / wali dari :
Nama : Nama :
Jenis kelamin (L/P) : Jenis kelamin (L/P) :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan
medis berupa ....................................................................................................... medis berupa .......................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, serte tindakan medis yang akan dilakukan berhubungan dengan penyakit tersebut, serte tindakan medis yang akan dilakukan
dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi. dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi.

Palembang,........................ Palembang,........................
Dokter / Pelaksana, Yang membuat pernyataan Dokter / Pelaksana, Yang membuat pernyataan

(............................) (............................) (............................) (............................)