SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS KHUSUS DI LABORATORIUM SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS KHUSUS DI LABORATORIUM
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Jenis Kelamin : Nama :
Umur/Tgl Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat : Umur/Tgl Lahir :
Telp : Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali dari : Telp :
Nama : Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali dari :
Jenis Kelamin : Nama :
Umur/Tgl Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat : Umur/Tgl Lahir :
Telp : Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis di Telp :
Laboratorium, Berupa : Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis di
Laboratorium, Berupa :
1. Pengambilan darah kapiler
2. Pengambilan darah vena 1. Pengambilan darah kapiler
3. 2. Pengambilan darah vena
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan 3.
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
dapat terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan. penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang
dapat terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan.
Sembuluh, 202.....
Sembuluh, 202.....
Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan
Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan