PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAH
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
NOMOR : /PKM-DS/ /

TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang penegakan diagnosis penyakit dan peningkatan pelayanan
klinis di UPTD Puskesmas Danau Sembuluh maka perlu dilakukan pengembangan
pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan laboratorium UPTD Puskesmas Danau
Sembuluh;
b. bahwa Puskesmas harus memastikan pelayanan berjalan dengan lancar di semua
unit layanannya, oleh karena itu perlu ditentukan rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium;
c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan tersebut point a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364 Tahun 2003 tentang Laboratorium
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang baik dan Benar;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM.

KESATU : Rentang nilai rujukan yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium setiap
pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
mengacu berdasarkan batas nilai normal patologi klinis, seperti yang dijelaskan dalam
lampiran.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sembuluh
pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh,

RAMASIH

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DANAU

SEMBULUH NOMOR /PKM-DS/ / TENTANG RENTANG NILAI
YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH.
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI URINALISA

1 o Hemoglobin (Hb) o Makroskopis

14,0-17,5 g/dl 1
Lk
Pr - Warna
12,3-15,3 g/dl Kuning

2 o Hematokrit Lk - kejernihan
41,4-50,4 % Jernih

Pr - Bau
35,9-44,6%

3 o Hitung Eritrosit o Mikroskopis

4,5-5,0 10 u/l 2

4 o Hitung Trombosit - Eritrosit

150-400x10³/ul Negatif

5 o Hitung Leukosit - Leukosit

4,4-11x10³/ul Negatif

6 o Hitung Jenis Leukosit - Epitel

Negatif

- Eosinofil - Bakteri
0–3% Negatif

- Basofil - Jamur
0–1% Negatif

- Batang - Kristal
2–6% Negatif

- Segmen 3 o PH
50 – 70 % 4,6 – 8,0

- Limfosit 4 o Protein Urin

20 – 4 % Negatif

- Monosit 5 o Tes Kehamilan

2–8%

7 o Laju Endap Darah Lk

<10 mm/jam

Pr
<15 mm/jam

KIMIA KLINIK IMUNOLOGI

1 o Glukosa Puasa 70 - 110 mg/dl o Golongan. Darah

1

2 o Glukosa Sewaktu <120 mg/dl 2

o Widal
3 o Asam Urat 3 – 7,0 mg/dl - O
Negatif

4 o Kolesterol < 200 mg/dl - H

Negatif

- AO
Negatif

- BO
Negatif

3 o IgG Anti DHF

Negatif
 4 o IgM Anti DHF
Negatif

5 o Dengue NS 1
Negatif

MIKROBIOLOGI/PARASITOLOGI 6 o Anti HIV Negatif

o Plasmodium Malaria 7 o HbsAg

Negatif Negatif

o Filaria 8 RDT Malaria

Negatif Negatif

o Telur Cacing 9 Sifilis

Negatif

o BTA 10 Ag SARS Cov-19

Negatif
( M.Tuberculose) S
o BTA
Negatif
( M.Tuberculose) P
o BTA
Negatif
( M.Tuberculose) S

Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

RAMASIH