PEMERINTAH MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NIBUNG
Jl. Bunga Rampai Desa Sumber Makmur Kecamatan. Nibung Kabupaten Musi Rawas Utara
Kode Pos 31674

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NIBUNG

NOMOR: 400/II.037/PKM NBG

TENTANG
NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KEPALA UPT PUSKESMAS NIBUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan laboratorium di Puskesmas

perlu ditetapkan nilai normal dan rentang nilai
rujukan yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium;
b. bahwa dalam melaksanakan hal tersebut di
Puskesmas, maka rentang nilai rujukan perlu di
evaluasi guna menjamin pelayanan laboratorium
mencapai hasil yang optimal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Nibung;

Mengingat : 1. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 Tentang

Gugus Tugas Percepatan Penangan Corona Virus
Disease 2019;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik yang Baik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2019 Tentang Akreditasi
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.
01.07/MENKES/104/2020 Tentang Penentapan
Infeksi Novel Corona Virus (Infeksi 2019-nCoV)
sebagai Penyakit yang Dapat Menimbulkan Wabah
dan Upaya Penanggulangannya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NIBUNG NOMOR:

008/SK/III/2022 TENTANG NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium seperti tercantum dalam lampiran surat
 keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagimana
mestinya.

Ditetapkan di Nibung
Pada Tanggal 3 Januari 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS NIBUNG,

LUCKY SANDI CENTAURY

 LAMPIRAN : PERUBAHAN ATAS SURAT
KEPUTUSAN
NOMOR : 440/II.037/PKM NBG
TENTANG : NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS NIBUNG

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

1 Darah Rutin
Hemoglobin (Hb)
Laki-laki 13 – 18 g/dl
Perempuan 12 – 16 g/dl
Hematokrit (HCT)
Laki-laki 40 - 50 %
Perempuan 35 - 45 %
Hitung Eritrosit
Laki-laki 4,4-5,6 x 106 /mm3
Perempuan 3,8-5,0 x 106 /mm3
Hitung Trombosit 150.000 – 400.000 /mm3
Hitung Leukosit 3.200 – 10. 000 /mm3
2 Glukosa
Glukosa Darah Sewaktu < 200 mg/dl
Glukosa Darah Puasa 75-115 mg/dl
Glukosa Darah 2JPP < 140 mg/dl
3 Asam Urat
Laki-laki 3,6– 7,0 mg/dl
Perempuan 2,3 – 6,6 mg/dl
4 Kolesterol Total < 200 mg/dl
5 Widal Negatif
6 Sifilis Non Reaktif
7 HbsAg Non Reaktif
8 Anti HIV Non Reaktif
9 RDT Antibodi Covid-19 Non Reaktif
10 RDT Antigen Covid-19 Negatif
11 Malaria Negatif
12 Urin Lengkap
Warna Kuning Muda
Kejernihan Jernih
Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatif
Keton Negatif
Blood/Eritrosit Negatif
Protein/Albumin Negatif
Nitrit Negatif
Leukosit Negatif
Glukosa/Reduksi Negatif
 Berat Jenis 1,001-1,035
pH 4,5-8,5
Sedimen
Leukosit 0-5 /LPB
Eritrosit 0-5 /LPB
Epitel Positif (+) /LPK
Kristal
Bakteri Negatif
Lain-Lain
13 BTA (Bakteri Tahan Asam)
Pagi Negatif
Sewaktu Negatif

KEPALA UPT PUSKESMAS NIBUNG,

LUCKY SANDI CENTAURI