PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I AJIBARANG
Jl. Ajibarang-Purwokerto, Kec. Ajibarang Kab. Banyumas
Telp. (0281) 571297 Kode Pos 53163, email : puskes1ajb@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

NOMOR : 037 / SK / V / 2017

TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS I AJIBARANG

KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan

peningkatan pelayanan klinis di Puskesmas I Ajibarang,
maka perlu dilakukan pengenbangan pelayanan klinis
yaitu melalui pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laborat dan
menjamin mutu pemeriksaan laborat di Puskesmas I
Ajibarang, maka perlu ditetapkan rentang nilai rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Kedungbanteng tentang rentang nilai rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 298/MENKES/SK/III/2008 tentang Akreditasi
Laboratorium Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I AJIBARANG

TENTANG RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS I
AJIBARANG.
Kesatu : Rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas I Ajibarang sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Ajibarang
Pada tanggal : 10 Mei 2017

Kepala Puskesmas I Ajibarang,

EDI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS I AJIBARANG
NOMOR 037 / SK / V / 2017
TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO Jenis Pemeriksaan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
1 Hemoglobin L:14-16 mg/dl;
P: 12-16 mg/dl;
Anak : 10-16 mg/dl;
Bayi : 12-24 mg/dl.
2 Hematokrit L:40-45%
P:35-47%
3 MCV 80-90
4 MCH 28-32
5 MCHC 32-36%
6 Jumlah Leukosit 4-10 103/ul
7 Jumlah trombosit 150-450 103/ul
8 LED L: 0-10 mm/jam;
P: 0-20mm/jam
KIMIA KLINIK
9 Gula darah sewaktu ≤200 mg/dl
10 Gula darah puasa ≤100 mg/dl
11 Gula darah 2 jam pp ≤140 mg/dl
12 Kreatinin 0,5-1,1 mg/dl
13 Ureum 10-50 mg/dl
14 Asam Urat 2-7 mg/ dl
15 Cholesterol <200 mg/dl
16 Trigliserida 200 mg/dl
17 SGOT 15-37 U/L
18 SGPT 16-63 U/L
URINALISIS
19 Makroskopis
20 Warna Kuning muda- tua
21 Kejernihan Jernih
22 Bau Khas
23 Kimia
24 Berat jenis 1,003 – 1,025
25 pH 4,6-8,5
26 Leukosit Negatif
27 Nitrit Negatif
28 Protein Negatif
29 Glukosa Negatif
30 Keton Negatif
31 Urobilinogen Negatif
32 Bilirubin Negatif
33 Eritrosit Negatif
34 Sedimen
35 Epitel <10/LPK
36 Leukosit L=<5/LPB ; p<15/LPB
37 Eritrosit <10/LPB
38 Silinder Negatif
39 Kristal
IMUNOSEROLOGI
40 HBsAg Non reaktif
41 Anti HIV Non reaktif

Kepala Puskesmas I Ajibarang,

EDI