PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMASBANYUANYAR
Jl. Raya Banyuanyar No. 14 Kec. Banyuanyar – Telp.
082230219231
PROBOLINGGO 67275
email : puskesmasbanyuanyarsiiap@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR

NOMOR : ...../2019

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM SEBAGAI PENUNJANG PELAYANAN
KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai

dengan kebutuhan pasien dan permasalahan kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun pelayanan
laboratorium sebagai penunjang pelayanan klinis di
Puskesmas Banyuanyar.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/
Menteri Kesehatan /PER/III/2010 Laboratorium Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MenkesSK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/ 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
54 Tahun 2015 Tentang Pengujian Dan Kalibrasi Alat
Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
66 Tahun 2016 Tentang K3 Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
13.Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan
Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2015 Tentang Tata
Cara Persyaratan Teknis Pengelolahan Limbah Bahan
Berbahaya Dan Beracun Dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
14.Peraturan Bupati Probolinggo tentang Penyesuaian Tarif
Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan
Masyarakat Dan Laboratorium Kesehatan Daerah
Kabupaten Probolinggo;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR

TENTANGPELAYANAN LABORATORIUM SEBAGAI
PENUNJANG PELAYANAN KLINIS.

KESATU : Menetapkan Pelayanan Laboratorium Sebagai Penunjang

Pelayanan Klinis sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan akan diadakan peninjauan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : BANYUANYAR
Pada tanggal : 27 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS
BANYUANYAR,

KURNIA INDAH,
Pembina
NIP. 19760813 200312 2 011
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BANYUANYAR
NOMOR : ..........................
TENTANG : PELAYANAN
LABORATORIUM SEBAGAIPENUNJANG
PELAYANAN KLINIS

PELAYANAN LABORATORIUM SEBAGAI PENUNJANG PELAYANAN

KLINIS

1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas

meliputi :

NO. JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

A. HEMATOLOGI
1. Darah Lengkap (DL)
L = 13,5-16 g/dl
2. Haemoglobin (Hb) P = 12-14 g/dl
Anak = 11-14 g/dl
3. Jumlah Leukosit 4000-11000 /cmm
4. Jumlah Trombosit 150.000-450.000 /cmm
L = 4,7-6,1 juta /cmm
5. Eritrosit
P = 4,2-5,4 juta /cmm
L = 0-15 /jam
6. Laju Endap Darah (LED)
P = 0-20 /jam
L = 38,8-50 %
7. Hematokrit (PCV)
P = 34,9-44,5 %
8. Diffcount 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
A/B/AB/O
9. Golongan darah
Rhesus +/-
B. KIMIA KLINIK URINE
1. Urine Lengkap (UL)
2. Warna urine Kuning muda
3. Kejernihan Jernih
4. Berat jenis 1,010-1,025
5. pH 5-8
6. Albumin Negatif
7. Glukosa Negatif
8. Bilirubin Negatif
9. Urobilin Negatif
10. Sedimen
Eritrosit 0-1 /lp
Leukosit 0-2 /lp
Epithel 0-2 /lp
Silinder 0-1 /lp
Kristal Negatif
 Lain-lain
C. TES KEHAMILAN Positif / negatif
D. FAECES LENGKAP
E. FAAL HATI
1. Bilirubin Direct <0,25 mg/dl
2. Bilirubin Total <1,10 mg/dl
L = <38 mg/dl
3. SGOT
P = <29 mg/dl
L = <40 mg/dl
4. SGPT
P = <31 mg/dl
5. Albumin 3,4-5,4 mg/dl
F. GLUKOSA DARAH
1. Glukosa Puasa (BSN) 70-110 mg/dl
2. Glukosa 2 jam PP 100-140 mg/dl
3. Glukosa acak 80-140 mg/dl
G. LEMAK DARAH
1. Cholesterol <200 mg/dl
2. LDL <130 mg/dl
3. HDL >35 mg/dl
4. Trigliserida <150 mg/dl
H. FAAL GINJAL
L = 0,8-1,5 mg/dl
1. Creatinin
P = 0,7-1,2 mg/dl
2. Ureum 10-50 mg/dl
3. BUN 10-50 mg/dl
L = 3,4-7 mg/dl
4. Uric acid
P = 2,4-5,7 mg/dl
I. IMUNOLOGI
1. HBs. Ag Negatif
2. HIV Negatif
3. Widal (Thypus)
S.thypi O Negatif
S.thypi H Negatif
S.parathypi A Negatif
S.parathypi B Negatif
J. MIKROBIOLOGI
1. Pengecatan BTA Negatif

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten,

yaitu: analis kesehatan dan atau petugas dengan minimal lulusan
pendidikan minimal D3, dengan telah mengikuti pelatihan - pelatihan
berupa pelatihan HIV dan TB Paru. Pengalaman Kerja minimal 1
tahun.
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih.
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil.
5. Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, petugas laboratorium :
a. Mempersiapkan perlengkapan yang dibutuhkan.
b. Memberikan pelayanan sesuai kompetensi dan standar
pelayanan yang berlaku di Puskesmas Banyuanyar.
c. Memberikan pelayanan yang tepat, cepat, dan memuaskan.
d. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien.
6. Petugas Laboratorium tidak melakukan pemeriksaan di luar jam
kerja, akan tetapi bila ada pemeriksaan di luar jam kerja, maka
dilakukan pendelegasian kepada perawat/bidan untuk pemeriksaan
gula darah, haemoglobine, dan albumin urin dan pada keadaan
emergency dirujuk ke rumah sakit.
7. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi, petugas laboratorium
wajib menggunakan Alat Pelindung Diri saat melakukan pemeriksaan
dan mentaati SOPPemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi.
8. Dalam melaksanakan tugasnya petugas laboratorium wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 ( Keamanan dan Keselamatan Kerja ) yang
dijabarkan dalamSK Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi Petugas
Laboratorium.
9. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD (Alat
Pelindung Diri).
10. Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, pengelolaan limbah
laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium, pengelolaan
limbah harus sesuai SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun,SOP Pengelolaan Limbah Laboratorium Sebagai Akibat 0
11. Pemeriksaan Laboratorium, dan SOP Pengelolaan Limbah.
12. Pengelolaan reagensia dijabarkan dalam SK Pengelolaan Reagensia.
13. Hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium
urgen/cito,dan pemeriksaan laboratorium kritis harus diserahkan
sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan sebagai berikut:

LAMA LAMA LAMA

JENIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
NO.
PEMERIKSAAN BIASA URGEN / CITO KRITIS (MENIT)
(MENIT) (MENIT)
A. HEMATOLOGI
Darah Lengkap < 30 < 20 < 20
1.
(DL)
Haemoglobin <5 <2 <2
2.
(Hb)
3. Jumlah Leukosit < 15 < 10 < 10
4. Jumlah < 15 < 10 < 10
 Trombosit
5. Eritrosit < 15 < 10 < 10
Laju Endap 120 120 120
6.
Darah (LED)
Hematokrit <5 <2 <2
7.
(PCV)
8. Diffcount < 30 < 15 < 15
9. Golongan darah < 10 <5 <5
KIMIA KLINIK
B.
URINE
Urine Lengkap < 30 < 20 < 20
1.
(UL)
2. Warna urine <2 <1 <1
3. Kejernihan <2 <1 <1
4. Berat jenis <2 <1 <1
5. pH <2 <1 <1
6. Albumin <2 <1 <1
7. Glukosa <2 <1 <1
8. Bilirubin <2 <1 <1
9. Urobilin <2 <1 <1
10. Sedimen < 30 < 20 < 20
Eritrosit
Leukosit
Epithel
Silinder
Kristal
Lain-lain
TES <2 <1 <1
C.
KEHAMILAN
FAECES < 30 < 20 < 20
D.
LENGKAP
E. FAAL HATI
1. Bilirubin Direct < 45 < 30 < 30
2. Bilirubin Total < 45 < 30 < 30
3. SGOT < 45 < 30 < 30
4. SGPT < 45 < 30 < 30
5. Albumin < 45 < 30 < 30
GLUKOSA
F.
DARAH
Glukosa Puasa <5 <2 <2
1.
(BSN)
Glukosa 2 jam <5 <2 <2
2.
PP
3. Glukosa acak <5 <2 <2
G. LEMAK
 DARAH
1. Cholesterol < 45 < 30 < 30
2. LDL < 45 < 30 < 30
3. HDL < 45 < 30 < 30
4. Trigliserida < 45 < 30 < 30
H. FAAL GINJAL
1. Creatinin < 45 < 30 < 30
2. Ureum < 45 < 30 < 30
3. BUN < 45 < 30 < 30
4. Uric acid <5 <2 <2
I. IMUNOLOGI
1. HBs. Ag < 20 < 10 < 10
2. HIV < 20 < 10 < 10
3. Widal (Thypus) < 30 < 20 < 20
S.thypi O
S.thypi H
S.parathypi A
S.parathypi B
J. MIKROBIOLOGI
Pengecatan 1 hari 120 120
1.
BTA
Pemeriksaan 7 hari 3 hari 3 hari
2
TCM

14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai

normal.
15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada
dokter / tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat
satu jam setelah hasil diperoleh. Nilai ambang kritis (limit rendah dan limit
tinggi) pemeriksaan laboratorium yang telah disepakati di Puskesmas
Banyuanyar adalah sebagai berikut:

JENIS NILAI LIMIT

NO. LIMIT TINGGI
PEMERIKSAAN NORMAL RENDAH

A. HEMATOLOGI
Darah Lengkap
1.
(DL)
L = 13,5-16 g/dl L = 7 g/dl L = 17 g/dl
Haemoglobin P = 12-14 g/dl P = 7 g/dl P = 16 g/dl
2.
(Hb) Anak = 11-14 Anak = 8 g/dl Anak = 15 g/dl
g/dl
4000-11000 2500 /cmm 20.000 /cmm
3. Jumlah Leukosit
/cmm
 Jumlah 150.000- 90.000 /cmm 500.000 /cmm
4.
Trombosit 450.000 /cmm
L = 4,7-6,1 L = 3,7 juta L = 8 juta /cmm
juta /cmm /cmm P = 7,5 juta /cmm
5. Eritrosit
P = 4,2-5,4 P = 3,5 juta
juta /cmm /cmm
Laju Endap L = 0-15 /jam L = 0 /jam L = 20 /jam
6. P = 0 /jam P = 30 /jam
Darah (LED) P = 0-20 /jam
Hematokrit L = 38,8-50 % L = 22 % L = 51 %
7. P = 20 % P = 48 %
(PCV) P = 34,9-44,5 %
1-2/0-1/3-5/54- - -
8. Diffcount
62/25-33/3-7
A/B/AB/O - -
9. Golongan darah
Rhesus +/-
KIMIA KLINIK
B.
URINE
Urine Lengkap
1.
(UL)
Tidak Coklat seperti
2. Warna urine Kuning muda
berwarna teh
3. Kejernihan Jernih - Keruh kental
4. Berat jenis 1,010-1,025 1,005 1,035
5. pH 5-8 4 9
6. Albumin Negatif - +2
7. Glukosa Negatif - +4
8. Bilirubin Negatif - +2
9. Urobilin Negatif - +3
10. Sedimen
Eritrosit 0-1 /lp -
Leukosit 0-2 /lp -
Penuh dengan
Epithel 0-2 /lp -
melihat klinis
Silinder 0-1 /lp -
Kristal Negatif -
Lain-lain
TES - -
C. Positif / negatif
KEHAMILAN
FAECES - - -
D.
LENGKAP
E. FAAL HATI
1. Bilirubin Direct <0,25 mg/dl 0 >6 mg/dl
2. Bilirubin Total <1,10 mg/dl 0 >12 mg/dl
L = <38 mg/dl L = 50 mg/dl
3. SGOT 0
P = <29 mg/dl P = 40 mg/dl
L = <40 mg/dl L = 50 mg/dl
4. SGPT 0
P = <31 mg/dl P = 40 mg/dl
5. Albumin 3,4-5,4 mg/dl 2,0 mg/dl 7,0 mg/dl
GLUKOSA
F.
DARAH
 Glukosa Puasa 70-110 mg/dl 60 mg/dl 130 mg/dl
1.
(BSN)
Glukosa 2 jam 100-140 mg/dl 60 mg/dl 450 mg/dl
2.
PP
3. Glukosa acak 80-140 mg/dl 60 mg/dl 450 mg/dl
LEMAK
G.
DARAH
1. Cholesterol <200 mg/dl 50 mg/dl 400 mg/dl
2. LDL <130 mg/dl 20 mg/dl 200 mg/dl
3. HDL >35 mg/dl 20 mg/dl 60 mg/dl
4. Trigliserida <150 mg/dl 50 mg/dl 400 mg/dl
H. FAAL GINJAL
L = 0,8-1,5 L = 0,2 mg/dl L = 4 mg/dl
mg/dl P = 0,2 mg/dl P = 4 mg/dl
1. Creatinin P = 0,7-1,2
mg/dl
2. Ureum 10-50 mg/dl 5 mg/dl 80 mg/dl
3. BUN 10-50 mg/dl 5 mg/dl 80 mg/dl
L = 3,4-7 mg/dl L = -Lo- mg/dl L = 14 mg/dl
4. Uric acid
P = 2,4-5,7mg/dl P = -Lo- mg/dl P = 10 mg/dl
I. IMUNOLOGI
1. HBs. Ag Negatif - Reaktif
2. HIV Negatif - Reaktif
3. Widal (Thypus)
S.thypi O Negatif - 1/320
S.thypi H Negatif - 1/320
S.parathypi A Negatif - 1/320
S.parathypi B Negatif - 1/320
J. MIKROBIOLOGI
Pengecatan Negatif - 3+
1.
BTA

16. Jenis-jenis reagensia esensial dan bahan-bahan yang harus selalu

tersedia.
17. Jenis-jenis reagensia esensial dan bahan-bahan yang harus selalu
tersedia tersebut harus selalu dilakukan monitoring pemakaian dan
penyimpanannya setiap 1 bulan sekali, untuk menghindari terjadinya
kehabisanreagensia esensial dan adanya bahan-bahan yang
kadaluarsa tersebut.
18. Daftar Reagensia Esensial dan Bahan Lain yang Harus Tersedia,
sebagai berikut :
NO. NAMA REAGEN DAN BAHAN Buffer Stock
LAIN

1. Ziehl Neelsen 1/2 botol

2. HCl 0,1 % 1/2 botol

3. Reagen Golongan Darah ¼ botol

4. Reagen Widal ¼ botol

5. Reagen Dilluent ½ botol

6. Reagen Lyse ½ botol

7. Reagen Kimia Klinik ½ botol

8. Immersion Oil ¼ botol

9. Stick Haemocroma/Aptus 10 stik

10. Aquabides 1 liter ¼ botol

11. Stick Gula Darah 10 stik

12. Stick Asam Urat 10 stik

13. Stick Cholesterol 10 stik

14. HCG Test 10 stik

15. Strip Gluko Protein Urine 10 strip

16. Strip Urine 10 Parameter 10 strip

17. Blood Lancet 20 biji

18. Strip HBs Ag 10 biji

19. Strip HIV 10 biji

20. Spuit 3 cc 10 biji

21. Spuit 1 cc 10 biji

22. Kartu Golongan Darah 10 biji

19. Batas buffer stock (penyediaan reagensia) yang menjamin
pelayanan dihitung berdasarkan kebutuhan dan pemakaian selama 1
bulan.
20. Pengadaan Reagensia untuk bulan selanjutnya harus dipenuhi
stoknya pada maksimal akhir bulan sebelumnya.
21. Rentang nilai rujukan setiap pemeriksaan laboratorium yang
dilaksanakan mengacu berdasarkan batas nilai normal patologi klinis
sesuai dengan form hasil pemeriksaan laboratorium.
22. Laboratorium luar yang bekerja sama dengan Laboratorium
Puskesmas Banyuanyar wajib mencantumkan rentang nilai
pemeriksaan Laboratorium.
23. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan
pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal.
24. Untuk melakukan pemantapan mutu eksternal dan internal
laboratorium Puskesmas Banyuanyar dilakukan setiap 1 tahun sekali.
Penilaian dilakukan oleh Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi
Jawa Timur. Untuk pemeriksaan sputum dilakukan 3 bulan sekali,
penilaian dilakukan oleh Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten
Probolinggo.
25. Petugas yang ditugaskan untuk ikut dalam pemantapan mutu
eksternal dan internal adalah petugas pelaksana pelayanan
laboratorium Puskesmas Banyuanyar.
26. Hasil pemantapan mutu eksternal dan internal dievaluasi bersama
guna kemajuan pelayanan di Puskesmas Banyuanyar.
27. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun
dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
28. Risiko dalam pelayanan laboratorium harus diidentifikasi dan
ditindaklanjuti.
29. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dilaksanakan
dengan memanfaatkan sarana tempat penampungan sementara
(TPS) di Puskesmas Banyuanyar.
30. Pengelolaan sampah berbahaya dilakukan kepada pihak ketiga.
31. Penerapan rujukan laboratoriumke luar, dilakukan apabila
pemeriksaan tidak ada di Laboratorium Puskesmas Banyuanyar .

KEPALA PUSKESMAS BANYUANYAR

KURNIA INDAH,
NIP. 19760813 200312 2 011