PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DONOMULYO
Jl.Raya Donomulyo 343 Malang. 65167 Telp.(0341) 881113
Email : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO

NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113/ 2015

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang layanan klinis di Puskesmas

Donomulyo diperlukan pemeriksaan Laboratorium;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
diperlukan layanan Laboratirium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Donomulyo;

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang Undang No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 tahun 2010,
tentang Laboratorium Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
5. Keputusan Bupati Malang Nomor 6 Tahun 2008 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Malanng;
6. Peraturan Bupati Malang No 7 tahun 2009 tentang Unit
 Pelaksana Teknis Dinas Masyarakat ( Puskesmas ) Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Malng;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
KESATU : Meliputi Jenis pemeriksaan laboratorium, tarif pemeriksaan
laboratorium, Jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia, Rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium, Batas buffer stock untuk melakukan order
reagensia, Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium, Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito), Pengendalian mutu
laboratorium, Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya;
KEDUA : Sebagaimana tersebut dalam Diktum Pertama Keputusan ini
wajib dilakukan oleh Penanggung jawab dan pelaksana
Laboratorium;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
Donomulyo;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Donomulyo
Pada Tanggal : 25 November 2015

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO
NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113 / 2015
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM

JENIS JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA DI

PUSKESMAS DONOMULYO

Jenis Jenis Jenis Jenis Jenis

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
NO Laboratorium NO Laboratorium NO Laboratorium NO Laboratorium NO Laboratorium
KIMIA
URINALISIS HEMATOLOGI SEROLOGI MIKROBIOLOGI
KLINIK
1. Urine 1 Darah 1 Golongan 1 1 Faeces Lengkap
GD.Acak
Lengkap Lengkap Darah
2. 2 Kadar 2 Malaria 2 2 Mikroskopis
Makroskopis GD.Puasa
Hemoglobin Rapid BTA
3. 3 Nilai 3 IgG/M 3 3 Sekret vagina
PH GD.2JPP
Hematokrit Dengue dan servix
4. 4 Hitung 4 Widal 4
Berat Jenis Cholesterol
Leukosit
5. Glukosa 5 5 HBs Ag 5
Hitung Eitrosit Urid.Acid
Urine
6. 6 Hitung Jenis 6 HIV Rapid
Protein Urine
Leukosit
7. 7 Hitung 7 Tes
Urobilinogen
Trombosit Kehamilan
8. 8 Laju Endap
Bilirubin
Darah
9. 9 Malaria tetes
Sedimen
tebal

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003
 LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO
NOMOR : 440/ /SK/35.07.103.113 / 2015
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS DONOMULYO

TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS DONOMULYO

Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan

NO Tarif (Rp) No Tarif (Rp)
URINALISIS HEMATOLOGI
1 Urine Lengkap 30.000 1 Darah Lengkap 35.000
2 Makroskopis 5.000 2 Kadar Hemoglobin 10.000
3 PH 3 Nilai Hematokrit 10.000
4 Berat Jenis 4 Hitung Leukosit 10.000
5 Glukosa Urine 5.000 5 Hitung Eitrosit 10.000
6 Protein Urine 5.000 6 Hitung Jenis Leukosit 10.000
7 Urobilinogen 7 Hitung Trombosit 10.000
8 Bilirubin 8 Laju Endap Darah 10.000
9 Sedimen 10.000 9 Masa Perdarahan 10.000
10 Masa Pembekuan 10.000
11 Malaria Tetes Tebal 20.000

Jenis Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan

NO Tarif (Rp) No Tarif (Rp)
SEROLOGI KIMIA KLINIK
1. Golongan Darah 15.000 1. GD.Acak 15.000
2. Malaria Rapid 20.000 2. GD.Puasa 15.000
3. IgG/M Dengue 162.000 3. GD.2JPP 15.000
4. Widal 30.000 4. Cholesterol 25.000
5. HBs Ag 90.000 5. Urid.Acid 20.000
6. Anti HBs 100.000
7. HIV Rapid Gratis
8. Tes Kehamilan 10.000

NO Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan

Tarif (Rp) Tarif (Rp)
MIKROBIOLOGI
1. Faeces Lengkap 13.500
2. Mikroskopis BTA
3. Pewarnaan Gram 13.500
 LAMPIRAN 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO
NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113 / 2015
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM

REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO JENIS REAGEN NO JENIS REAGEN

A URINALISIS D SEROLOGI
1 Stik Urin 3 Parameter 1 Widal Test
2 Stik Urin 10 Parameter 2 Test HBsAg
3 Test HBsAb

B HEMATOLOGI 4 Test Dengue Ag

1 Diluent 5 Test Dengue IgG/IgM
2 Only One 6 Test Kehamilan
3 Cleaner 7 HIV Strip

C KIMIA KLINIK E MIKROBIOLOGI

1 Reagen Kerja Glukosa 1 Reagen ZN set
2 Reagen Kerja Kolesterol 2 Giemsa
3 Reagen Kerja Urid Acid

NO BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

1 Larutan EDTA Cair 10%
2 Larutan Eosin 2%
3 Larutan Ether Alkohol
4 Larutan NaCl 0,9%
5 Oil Imersi
6 Kertas Thermal
7 Tissue Lensa
8 Alkohol 70%
9 Larutan Khlorin
10 Larutan Ekstran Netral
11 Spirtus
12 KOH 10%
13 Aquabidest
14 Kapas Kering
15 Tissue
16 Plester

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003
 LAMPIRAN 4 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO
NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113 / 2015
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RENTANG RENTANG
JENIS JENIS
NO NILAI NO NILAI
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
RUJUKAN RUJUKAN
A HEMATOLOGI C IMUNOSEROLOGI
L : 13-18 g/dl
1 Haemoglobin P : 11,5-16,5 1 Widal
g/dl
L : 0-15
mm/jam P :
2 BBS / LED - Titer O Negatif
0-20
mm/jam
4000 -
3 Hitung Leukosit 11.000 / - Titer H Negatif
mm3
Bas : 0 - 1 /
4 Diffcount Eos : 1 - 6 / - Titer PA Negatif
Stab : 3 - 5
Seg : 54-62 /
Lim : 20-
- Titer PB Negatif
45/Mono : 2-
10
150.000 -
Hitung
5 450.000 / 2 HBsAg Negatif
Trombosit
mm3
L : 40 - 45 %
6 Hematokrit 3 HIV Negatif
P : 38 - 47 %
4 Test Sipilis Negatif
5 Dengue Ag Negatif
6 Dengue IgG / IgM Negatif
B URINALISA
1 Makroskopis :
- Warna Kuning Muda
- Kejernihan Jernih
2 Berat Jenis / BJ 1.003 - 1.030 D KIMIA KLINIK
70 - 110
3 PH 4,6 - 7,0 1 Gula Puasa
mg/dl
4 Protein Negatif 2 GDA < 125 mg/dl
5 Glukosa Negatif 3 2 JPP < 200 mg/dl
6 Bilirubin Negatif 4 Kolesterol < 200 mg/dl
NO JENIS RENTANG NO JENIS RENTANG
PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN NILAI
RUJUKAN RUJUKAN
L : 3 7.0
Negatif
7 Urobilinogen 5 Urid Acid mg/dl, P : 3
6 mg/dl
8 Keton Negatif
9 Nitrit Negatif
Mikroskopis :
- Eritrosit 0 - 1 / lp E MIKROBIOLOGI
- Leukosit 0 - 2 / lp 1 BTA Negatif
Negaif
- Epithel 0 - 2 / lp 2 Trichomonas
- Silinder Negatif 3 IMS Negatif
- Kristal Negatif
- Lain - Lain -
10 Planotes Negatif
F Faeses Lengkap
Makroskopis:
Konsistensi Lembek,
Kuning
warna
kecoklatan
Darah negatif
Mikroskopis :
Negatif
Telur cacing
Serat
ada
makanan
amoeba negatif

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003
 LAMPIRAN 5 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO
NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113 / 2015
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM

BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER REAGENSIA

NO JENIS REAGEN BUFFER STOK

A URINALISIS
1 Stik Urin 3 Parameter 20 Stik
2 Stik Urin 10 Parameter 20 Stik

B HEMATOLOGI
1 Diluent 5 Liter
2 Only One 1/2 Liter
3 Cleaner 1/2 Liter

C KIMIA KLINIK
1 Reagen Kerja Glukosa 1 tube
2 Reagen Kerja Kolesterol 1 tube
3 Reagen Kerja Urid Arid 1 tube

D IMUNOLOGI
1 Widal Test 1/2 botol
2 Test HBsAg 20 stik
3 Test HBsAb 20 stik
4 Test Dengue Ag 20 stik
5 Test Dengue IgG/IgM 20 stik
6 Sipilis Test 20 stik
7 Test Kehamilan 25 stik

E MIKROBIOLOGI
1 Reagen ZN 2 set Reagen ZN

NO BAHAN LAIN YANG HARUS ADA BUFFER STOK

1 Larutan EDTA Cair 10% 1/2 botol
2 Larutan Eosin 2% 1/2 botol
3 Larutan Ether Alkohol 1 botol
4 Larutan NaCl 0,9% 1/4 botol
5 Oil Imersi 1/2 botol
6 Kertas Thermal 4 gulung
7 Tissue Lensa 1 pak
8 Alkohol 70% 1/2 botol
9 Larutan Khlorin 1/2 botol
10 Larutan Ekstran Netral 1/2 botol
NO JENIS REAGEN BUFFER STOK
11 Spirtus 1/2 botol
12 KOH 10% 100 ml
13 Aquabidest 500 ml / 1 pak
14 Kapas Kering 1/4 gulung
15 Tissue 1 gulung
16 Plester 1 buah

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003
 LAMPIRAN 6 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO
NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113 / 2015
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PENYAMPAIAN

HASIL
1 Darah LengkapHematologi: Sampai dengan 1 jam
Darah Lengkap
Hb Sahli
Golongan Darah
Kimia Darah:
Gula Darah
Cholesterol Total
Urid Acid

Serologis:
Widal
HIV Test

2 Urin Rutin Sampai dengan 1 jam

Sedimen Urin
Urin 3 parameter ( protein, gula, pH)
HCG Test
3 Faeces Rutin: Sampai dengan 1 jam
Makroskopis
Mikroskopis
4 BTA ( Bakteri Tahan Asam) Sampai 3 hari
5 Pemeriksaan laborat pasien yang mendesak Sampai 15 menit
(cito)

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003
 LAMPIRAN 7 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO
NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113 / 2015
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM

PENGENDALI MUTU LABORATORIUM

1. Pengendalian Mutu Laboratorum dilakukan dengan 2 (dua) kegiatan :
a. Pemantapan Mutu Internal (PMI)
b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

Pelaksana Laboratorium melakukan pemantapan mutu di Laboratorium

2.
dengan cara :
Harian untuk pemakaian alat Hematologi analyser, sehingga didapatkan
hasil laboratorium yang
akurat dan bisa dipertanggunjawabkan.

Penanggung Jawab Laboratorium mengikuti kegiatan Pemantapan Mutu

3.
Eskternal (PME).

PME yang diikuti adalah seluruh kegiatan yang difasilitasi oleh Dinas
4.
Kesehatan, diantaranya :
a. Kegiatan Bimbingan Tekhnis (BIMTEK)
b. Krosschek Sediaan BTA setiap Triwulan, dilakukan oleh Wasor TB
Kabupaten.

Penanggung Jawab Laboratorium mengikuti kegiatan PME yang

5.
diselenggarakan oleh Balai Besar
Besar Laboratorium Kesehatan (BBLK) Surabaya.
- PME Pemeriksaan HIV setiap 1 tahun sekali

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003
 LAMPIRAN 8 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO
NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113 / 2015
TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : PENANGANAN DAN PEMBUANGAN
BAHAN BERBAHAYA

PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA

Yang dimaksud bahan berbahaya di Laboratorium Puskesmas Donomulyo

antara lain; Seluruh limbah medis dari hasil kegiatan di Laboratorium, baik
limbah padat maupun limbah cair;

Limbah padat yang dimaksud antara lain : pot dahak, masker,

handscoon, kertas maupun tissue serta alat alat lain yang bersentuhan
dengan sampel dan reagen di laboratorium dibuang ke sampah medis
laboratorium dan kemudian dikumpulkan sementara di gudang untuk
selanjutnya diambil oleh rekanan pengolah sampah medis secara periodic;
Limbah cair yang dimaksud adalah hasil kegiatan laboratorium yang
berupa cairan, diantaranya : Hasil kegiatan dari fotometers, hasil kegiatan
dari Hematologianalizer didekontaminasi dengan clorin. Limbah medis
cair dibuang ke wastafel laboratorium yang dibuang ke saluran khusus
untuk limbah;

Pembuangan dari masing masing limbah dilakukan berkolaborasi dengan

penanggung jawab Kesling.

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003
 LAMPIRAN 9 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DONOMULYO

NOMOR : 445.3/010/SK/35.07.103.113 / 2015

TANGGAL : 25 NOVEMBER 2015
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG TERSEDIA

NO JENIS REAGEN
A URINALISIS
1 Stik Urin 3 Parameter
2 Stik Urin 10 Parameter

B HEMATOLOGI
1 Diluent
2 Only One
3 Cleaner

C KIMIA KLINIK
1 Reagen Kerja Glukosa
2 Reagen Kerja Kolesterol
3 Reagen Kerja Urid Arid

D IMUNOLOGI
1 Widal Test
2 Test HBsAg
3 Test HBsAb
4 Test Dengue Ag
5 Test Dengue IgG/IgM
6 Sipilis Test
7 Test Kehamilan

E MIKROBIOLOGI
1 Reagen ZN

NO BAHAN LAIN YANG HARUS ADA

1 Larutan EDTA Cair 10%
2 Larutan Eosin 2%
3 Larutan Ether Alkohol
4 Larutan NaCl 0,9%
5 Oil Imersi
6 Kertas Thermal
7 Tissue Lensa
8 Alkohol 70%
9 Larutan Khlorin
10 Larutan Ekstran Netral

NO JENIS REAGEN
11 Spirtus
12 KOH 10%
13 Aquabidest
14 Kapas Kering
15 Tissue
16 Plester

Kepala Puskesmas Donomulyo

dr. Rosihan Anwar

NIP : 195901131989021003