= PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Mj;ljuuu Jalan Darmo Sugondo no.1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.( 0321 ) 365015 Email: pkmkemlagimoker@gmail.com
uuu

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR : 188.4/55/416-102.09/2017

TENTANG

PENUNJANG PELAYANAN KLINIS

UPT PUSKESMAS KEMLAGI

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh
pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan,
merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan
reformasi birokrasi;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Penunjang
Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Kemlagi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 Tentang Pedoman pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puaskesmas ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di
Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 /PER/VIII / 2011
Tentang Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit;
10. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 38 Tahun 2013 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Mojokerto ;
11. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 85 Tahun 2013 Tentang
Tata Cara Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas
Dan Rumah Sakit Umum Daerah ;
12. Keputusan Bupati Mojokerto Nomor 188.45 / 676 / HK / 416
012 / 2015 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Kemlagi ;
13. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 2 Tahun 2007 Tentang
Puskesmas, Puskesmas rawat Inap dan Puskesmas
Pembantu;
14. SK Dinas kesehatan Nomor 188.45/3186/416-102/2017
Tentang Penempatan Tenaga Teknis Kefarmasian Dinas
Kesehatan Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan: KEPUTUSANKEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI TENTANG

PENUNJANG PELAYANAN KLINIS UPT PUSKESMAS KEMLAGI.
KEDUA : Mencabut SK Nomor 800 / 52 / 416-103.3/ 2016 Tentang
Penunjang Pelayanan Klinis;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan danapa bila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mojokerto
Pada tanggal Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI,

Wiwik Kusnul Latifah

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KEMLAGI
NOMOR : 188.4 / 55 / 416 - 102.09 / 2017
TANGGAL : Januari 2017

A. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jam buka pelayanan laboratorium UPT Puskesmas Kemlagi adalah
1) Hari Senin s/d Kamis : 08.00-12.00
2) Hari Jumat : 08.00-11.30
3) Hari Sabtu : 08.00-11.30
2. Pelayanan laboratorium melayani pemeriksaan di luar jam tersebut
3. Rujukan Laboratorium ke instansi lain yang lebih memadai bisa dilakukan
apabila pemeriksaan yang diminta tidak dapat dikerjakan karena alasan
tertentu
4. Untuk mencegah kejadian atau peristiwa yang tidak diinginkan yang
dapat merugikan petugas dan pasien atau kerugian terhadap proses di
lingkungan kerja maka harus memperhatikan kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas laboratorium sesuai prosedur.
5. Proses pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sesuai dengan prosedur
6. Monitoring pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan
sesuai prosedur oleh petugas laboratorium
7. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium
di UPT Puskesmas Kemlagi adalah :
1. HEMATOLOGI 4. MIKROBIOLOGI :
Leukosit / White Blood BTA sputum
Swab genital
Cell(WBC)
Lymfosit
Monosit
Granulosit
Eritrosit / Red Blood
Cell(RBC)
Hemoglobin / HB
Hematocrit / HCT
MCV / Mean Corpuscular
Volume
MCH / Mean Corpuscular
Hemoglobin
MCHC / Mean Corpuscular
Hemoglobin Concentration
RDW / Red Cell Distribution
 Widht
Platelet/Trombosit
MPV / Mean Platelet Volume
PCT / Procalcitonin
PDW / Platelet Distribution
Widhti. 16.Golongan Darah
ABO
2. URINALISA 5. KIMIA KLINIK :
Berat Jenis
SGOT / AST
Deskripsi
SGPT / ALT
pH
BUN / Ureum
Protein
Creatinin
Glukosa/Reduksi
Asam urat
Keton
Cholesterol total
Darah/Blood
Trigliserida
Keton
Gula Darah Puasa
Nitrit
Gula Darah 2Jam Post
Bilirubin
Urobilin Prandial (2 J PP)
Urobilinogen Gula Darah Acak
Sedimen urine
3. FECES LENGKAP 6. SEROLOGI :
Cacing dewasa Widal
Telur cacing HbsAg
Amoeba Anti HBs
Larva Rapid tes HIV
Eritrosit TPHA
Leukosit Plano tes
10.IgG DHF

8. Permintaan, pemeriksaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan

spesimen sesuai Standar Operasional Prosedur permintaan, pemeriksaan,
penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen. Dan menjadi
tanggungjawab petugas laboratorium di UPT Puskesmas Kemlagi.
9. Untuk merjamin keamanan dan keselamatan kerja maka harus
dilakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan prosedur.
10. Kecelakaan kerja sering terjadi di laboratorium, untuk mencegah
timbulnya bahaya yang lebih luas maka dibutuhkan orientasi dan praktik
keamanan kerja.
11. Pelaporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan kesehatan
tenaga di laboratorium kepada pengelola program keselamatan kerja
harus dilakukan sesuiai demham prosedur.
12. Nilai rentang yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium adalah
berdasarkan Pedoman Interpretasi Data Klinik Kemenkes RI tahun 2011
dan referensi alat/vendor, sebagai berikut :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM NILAI RENTANG NORMAL
 HEMATOLOGI
3200-10.000/mm3
1.Leukosit / White Blood Cell(WBC)
1000-5000/mm3 (25%-50%)
2.Lymfosit 100-1000/mm3 (2%-10%)
2000-8000/mm3 (50-80%)
3.Monosit
: 4,4-5,6 x106 sel/mm3
4.Granulosit : 3,8-5 x 106 sel/mm3
: 13-18 g/dl
5.Eritrosit / Red Blood Cell(RBC)
: 12-16 g/dl
6.Hemoglobin / HB : 40-50%
: 35-45%
80-100 (fL)
7.Hematocrit / HCT 28-35 pg/sel

32-36 g/dl
8.MCV / Mean Corpuscular Volume
10-16 %
9.MCH / Mean Corpuscular
Hemoglobin 150.000-400.000/mm3
7-11 / mm3
10.MCHC / Mean Corpuscular
0,2-0,5 %
Hemoglobin Concentration 10-18%
11.RDW / Red Cell Distribution Widht
12.Platelet/Trombosit
13.MPV / Mean Platelet Volume
14.PCT / Procalcitonin
15.PDW / Platelet Distribution Widht
URINALISA
1.Berat Jenis 1,001-1,035
2.Deskripsi Kekuning-kuningan, kuning
3.pH 4,5-8,5
4.Protein 0-terlacak (Trace/Tr / )
+1 = 100mg/dl
+2 = 300mg/dl
+4 = 1000mg/dl
5.Glukosa/Reduksi Negatif
6.Keton Negatif
7.Darah/Blood Negatif
8.Keton Negatif
9. Nitrit Negatif
10.Bilirubin Negatif
11.Urobilin Negatif
12.Urobilinogen Negatif
13.Sedimen urine RBC : 0-3/lp
WBC : 0-5/lp
Epitel : 0-2/lp
Bakteri< 2/lp
Kristal : negatif
KIMIA KLINIK :
1.SGOT / AST 5-35 U/l
2.SGPT / ALT 5-35 U/l
3.BUN / Ureum
4.Creatinin 0,6 1,3 mg/dl
5.Asam urat : 3,6 -8,5 mg/dl
 : 2,3 -6,6 mg/dl
6.Cholesterol total < 200 mg/dl
7.Trigliserida : 40 -160 mg/dl
: 35 135 mg/dl
10.Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
11.Gula Darah 2Jam Post Prandial (2 J < 140 mg/dl
PP)
60 200 mg/dl
12.Gula Darah Acak

13. Daftar nilai kritis laboratorium berdasarkan Pedoman Interpretasi Klinik

Kemenkes RI 2011 :
Nilai Kritis
Jenis Pemeriksaan
Batas bawah Batas atas
a. Hematocrit <20% >60%
b. Hemoglobin < 5 g/dl >20g/dl
c. Leukosit - >30.000/mm
d. Limfosit <500l -
e. Trombosit <20.000/mm >1.000.000/mm
f. Glukosa darah < 40mg/dl >600mg/dl

14. Jenis reagensia esensial yang terdapat di UPT Puskesmas Kemlagi adalah
sebagai berikut :
1 ASAM URAT KIT
2 KOLESTEROL KIT
3 GLUKOSA KIT
4 SGOT KIT
5 SGPT KIT
6 KREATININE KIT
7 UREA KIT
8 HEMOGLOBIN KIT
9 GOLONGAN DARAH KIT
10 TRIGLISERIDE KIT
11 WIDAL KIT
14 KONTROL SERUM KIT
15 STICK GULA ONCALL BOX/25 st
16 STICK PLANO TEST BOX/50 st
17 CONTROL HEMA Vial/2,5ml
18 DILUENT SOL Galon/10Lt
19 LYSE Botol/1 Lt
20 ENZYMATIC CLEANER Botol/1 Lt
21 HEMA CLEANER Botol/100ml
22 AQUA Botol/1 Lt
23 CAT APUSAN DARAH Botol/100ml
24 EDTA CAIR Botol/1 Lt
25 ETER ALKOHOL Botol/250ml
26 EXTRANT Botol/2,5L
27 JARUM LANCET Box/100's
28 LANCET PEN SET
29 KARTU GOL DARAH Box/100's
30 KERTAS LENS Box/50's
31 LARUTAN DESINFECTAN Botol/1 Lt
32 OIL IMERSI Botol/1 Lt
33 STICK COMBUR TEST Box/100's
34 BLUE TIP Pack/1000's
35 YELLOW TIP Pack/1000's
36 TABUNG EDTA UNGU Box/100's
37 ALKOHOL SWAB Box/100's
38 OBJECT GLASS Box/72's
39 COVER GLASS Pack/100's
40 CUVET 0,5 ml Box/100's
41 SPIRITUS Liter
42 JARUM 25G Box/100's
43 ALKOHOL 70% Liter
44 TABUNG REAKSI 5 ml Box/100's
45 TABUNG REAKSI 10 ml Box/50's
46 SAMPEL CUP 1,5ml Box/500's
47 TABUNG URINE 14ml Box/100's
48 POT URINE 100ml Box/50's
50 MICROTUBE EDTA Box/50's
15. Yang bertanggungjawab terhadap perencanaan kebutuhan reagensia serta
pendistribusiannya setelah reagensia sampai di laboratorium sesuai
Standar Operasional Prosedur Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
adalah petugas laboratorum
16. Pengelolaan Reagen wajib dilakukan sesuai dengan prosedur
17. Kalibrasi Instrumen harus dilakukan sesuai prosedur
18. Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi merupakan pemeriksaan
yang memerlukan penanganan khusus.
19. Cara menghitung perencanaan reagensia dan buffer stok reagensia sesuai
dengan rumus penghitungan perencanaan regensia dan buffer stok
reagensia selama 1 tahun
20. Perencanaan kebutuhan reagen harus didasarkan pada kebutuhan pasien
dan diajukan kepada Dinas Kesehatan pada bulan Oktober November
setiap tahunnya
21. Cara menghitung perencanaan kebutuhan reagensia :
A = (B+C+D)-E
A (rencana pengadaan)
B (pemakakaian rata-rata x 12 bulan)
C (stok pengamanan 10-20%)
D (waktu tunggu pengadaan barang)
E (sisa stok)
22. Petugas laboratorium wajib melakukan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) dengan menerapkan Standar Operasional Prosedur PPI
dengan baik dan benar.
23. Pengendalian mutu Laboratorium UPT Puskesmas Kemlagidilakukan
dengan menerapkan Pengendalian Mutu Eksternal (PME) terhadap
pelayanan laboratorium UPTPuskesmas Kemlagi dengan membuat surat
permohonan Pemantapan Mutu Eksternal ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto.
24. Pengendalian mutu Laboratorium UPT Puskesmas Kemlagi juga dilakukan
dengan menerapkan Pengendalian Mutu Internal (PMI) sesuai dengan
Standar Standar Operasional Prosedur PMI
25. Pengendalian Mutu Laboratorium yang dilaksanakan di UPT Puskesmas
Kemlagi bertujuan untuk menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu
laboratorium secara berkelanjutan. Kegiatan Pengendalian mutu
Laboratorium meliputi :
1) Penyusunan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis
laboratorium yang disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium;
 2) Penerapan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis
laboratorium secara berkesinambungan;
3) Pemantapan Mutu Laboratorium yaitu keseluruhan proses atau semua
tindakan yang dilakukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan. Kegiatan ini meliputi pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal.
26. Untuk menjaga agar tidak terjadi reagen kadaluarsa maka diberikan
pelabelan dengan warna :
1) Hitam : Sudah tidak boleh dipakai/sudah expired
2) Merah : Tanggal kadaluarsa kurang dari 3 bulan
3) Kuning : Tanggal kadaluarsa kurang dari 6 bulan
4) Hijau : Tanggal kadaluarsa lebih dari 6 bulan
27. Laboratorium UPT Puskesmas Kemlagi wajib menerapkan Keselamatan
dan Keamanan Kerja sesuai acuan yang ada.
28. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis harus segera
dilaporkan kepada dokter atau petugas yang diberi wewenang.
29. Memonitor dan penilaian ketepatan waktu petugas laboratorium dalam
menyampaikan hasil laboratorium pasien urgent atau gawat darurat agar
segera dilakukan tinjak lanjut dengan menyampaikan hasil laboratorium
tepat pada waktunya.
30. Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laborat untuk pasien yang
mendesak :

WAKTU PASIEN
NO JENIS PEMERIKSAAN
BIASA URGEN

1 Darah Lengkap 30 menit

2 WIDAL 30 menit

3 Golongan Darah 15 menit

4 Glukosa Darah 30 menit

5 Cholesterol 30 menit

6 Asam Urat 30 menit

7 SGOT 30 menit

8 SGPT 30 menit

9 BUN 30 menit

10 Creatinin 30 menit

11 Urine Lengkap 30 menit

 12 Plano Test 30 menit

13 HIV 90 menit

14 Sifilis 90 menit

31. Waktu penyampaian laporanhasil pemeriksaan laboratorium :

NO JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PENYAMPAIAN

LAPORANHASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1 Hematologi: Sampai dengan 1 jam
Darah Lengkap
Hb Sahli
Golongan Darah
Kimia Darah:
Gula Darah Sampai dengan 1 jam
Cholesterol Total
Trigliserid
HDL/LDL
Ureum
Creatinin
Asam Urat
SGOT/SGPT
Bilirubin
total/direk/indirek
Protein total
Albumin
Globulin
Serologis:
Widal
HbsAg Sampai dengan 1 jam
2 Urin Rutin Sampai dengan 1 jam
Sedimen Urin
Urin 3 parameter ( protein,
gula, pH)
HCG Test
3 Faeces Rutin: Sampai dengan 1 jam
Makroskopis
Mikroskopis
4 BTA ( Bakteri Tahan Asam) Sampai dengan 3 hari
5 Pemeriksaan Laboratorium Sampai dengan 30 menit
pasien yang mendesak
(cito)
 32. Pendidikan, pelatihan dan seminar harus dilakukan sesuai prosedur agar
pegawai mendapatkan wawasan dan keterampilan sesuai dengan
kompetensinya dan dapat menjalankan program dan pelayanan dengan
baik.
33. Petugas yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan harus dievaluasi
sesuai dengan prosedur yang ada
34. Evaluasi tugas dan kewenangan petugas pemberi layanan klinis harus
dilakukan sesuai prosedur.
35. Proses menilai hasil kerja tenaga klinis di Puskesmas melalui instrument
penilaian kinerja.
36. Peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, dan rencana peningkatan
kompetensi untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan dan
manajemen di UPT Puskesmas Kemlagi
37. Untuk keamanan kerja di laboratorium dan mengetahui cara mengatasi
bahaya kerja di laboratorium maka harus dilskukan penerapan manajemen
resiko laboratorium, bukti pelaksanaan, manajemen resiko, identifikasi
resiko, analisis, dan tindak lanjut risiko.
38. Rentang nilai laboratorium harus dievaluasi sesuai prosedur
39. Pelaporan hasil laboratorium harus dilakukan oleh petugas laboratorium
dalam pembuatan dan penyerahan hasil laboratorium Agar hasil
laboratorium tidak hilang dan dapat dipertanggung jawabkan
40. Untuk mendapatkan serum dan plasma dari whole blood sebagai bahan
pemeriksaan maka serum dan plasma harus dipisahkan dari whole blood.
41. UPT Puskesmas Kemlagi tidak melayani pemeriksaan Radiologi

B. PELAYANAN OBAT
1. Jam buka pelayanan farmasi di UPT Puskesmas Kemlagi adalah

1) Hari Senin Kamis : 08.00 13.00

2) Hari Jumat : 08.00 11.00
3) Hari Sabtu : 08.00 12.00
2. Dan diluar jam kerja pelayanan obat dialihkan ke pelayanan gawat darurat.
3. Penanggung jawab pelayanan obat di UPT Puskesmas Kemlagi adalah
Ardiana Setya Ningsih, Amd Farm dan dibantu oleh Agus Budi Hartono.
4. Puskesmas menyediakan obat sesuai kebutuhan dan formularium
puskesmas.
5. Petugas yang bertanggung jawab pengelola obat di UPT Puskesmas
Kemlagi yaitu Sulastri
6. Cara menghitung perencanaan obat sesuai dengan rumus penghitungan
perencanaan obat dan buffer stok obat :

Keterangan
Q = :SK + SP (WT x D) - SS
Q = Jumlah obat yang dipesan
SK = Stok kerja
SP = Stok pengaman
WT = Waktu tunggu
SS = Sisa stok
D = Pemakaian rata-rata per minggu / per bulan
7. Puskesmas mengevaluasi penggunaan obat serta kesesuaian peresepan
dengan formularium sesuai Standar Operasional Prosedur evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium.
8. Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan obat harus
dilakukan sesuai prosedur yang bertujuan memantau ketersediaan dan
penggunaan obat pada pelayanan kesehatan di Puskesmas sesuai dengan
kebutuhan pasien
9. Penyediaan obat untuk menjamin ketersediaan jika terjadi kebutuhan obat
yang meningkat/sebelumnya ada kekosongan harus dilakukan sesuai
dengan prosedur.
10. Semua kegiatan pengobatan dan penulisan resep di UPT Puskesmas
Kemlagi dilaksanakan oleh dokter/dokter gigi sesuai kompetensinya dengan
persyaratan sebagai berikut:
a. Memiliki Surat Tanda Registrasi.
b. Memiliki Surat Ijin Praktik Dokter/Dokter gigi di UPT Puskesmas Kemlagi.
c. Apabila dokter/dokter gigi tidak dapat menjalankan tugasnya di bidang
pengobatan karena sesuatu hal (misal menghadiri rapat dan diluar jam
kerja), maka tugas pengobatan dan pemberian resep didelegasikan
kepada petugas pelayanan kesehatan yang memilikipengetahuan dan
pengalaman tentang farmasi, yaitu perawat/perawat gigi/bidan yang
bertugas pada hari itu.

d. Penyediaan obat dan Pengelolaan Obat di UPT Puskesmas Kemlagi

dilaksanakan oleh Bidan
11. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan melaksanakan
penyedian obat tidak dapat dipenuhi, maka petugas tersebut harus
mengikuti pelatihan khusus yang diberikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto untuk melaksanakan tugas manajemen kefarmasian
UPT Puskesmas Kemlagi.
12. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat mengikuti Standar
Operasional Prosedur peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat.
13. Untuk menjaga agar tidak terjadi obat kadaluwarsa maka harus ada
penanganan obat kedaluwarsa / rusak. Tujuan dilaksanakannya
penanganan obat rusak adalah untuk melindungi pasien dari efek samping
penggunaan obat rusak/kadaluwarsa. Dalam menangani obat
rusak/kadaluwarsa, maka langkah langkah yang harus dilakukan adalah:
1) Petugas pengelola obat mengumpulkan obat rusak dalam gudang obat.
2) Obat yang rusak/kadaluwarsa dikurangkan dari catatan sisa stok pada
Kartu Stok oleh petugas pengelola obat.
3) Petugas pengelola obat melaporkan obat rusak/kadaluwarsa kepada
Kepala Puskesmas.
4) Kepala Puskesmas melaporkan dan mengirimkan kembali obat
rusak/kadaluwarsa kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto.
14. Penyuluhan dan informasi tentang penggunaan obat yang dibawa oleh
pasien/keluarga harus dilakukan sesuai Standar Operasional Prosedur
serta pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien juga harus
sesuai dengan SOP.
15. Penyimpanan obat di puskesmas mengikuti Standar Operasional Prosedur
Penyimpanan Obat.
16. Petugas memberikan obat serta wajib memberikan informasi penggunaan
obat dan efek samping penggunaannyaserta penyimpanan obat dirumah
kepada pasien sesuai Standar Operasional Prosedur Pelabelan dan
Pemberian Informasi Penggunaan Obat.
17. Ketua Tim PMKP sebagai Penanggung jawab Tindak Lanjut Pelaporan efek
samping dan Kesalahan Pemberian Obat dan Kejadian Tidak Diharapkan di
lingkungan UPT Puskesmas Kemlagi
18. Seluruh kejadian efek samping, Kejadian Nyaris Cedera maupun Kejadian
Tidak Diinginkan harus dicatat dan dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu
Klinis dan Keselamatan Puskesmas dan ditangani sesuai Standar
Operasional Prosedur Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Potensial Cedera.
19. Puskesmas menyediakan serta memonitoring obat-obat emergensi
terutama untuk kasus-kasus emergensi yang sering terjadi di puskesmas

20. Petugas yang berhak menulis resep narkotika dan psikotropika di

puskesmas
adalah :
a. dr.Wiwik Kusnul Latifah
b. dr.Irsyad Herminofa
c. drg.Hardu Prakusuma
21. Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropik dan narkotik harus
dilakukan sesuai prosedur agar tidak terjadi penggunaan yang tidak
bertanggung jawab.
22. Jenis obat emergensi di Pelayanan Gawat Darurat/Pelayanan Pemeriksaan
Umum :
1) Epinefrin inj
2) Diphenhydramin inj
3) Dexametason inj
4) Lidocain inj
5) Aminophyllin inj
6) Diazepam inj
7) Cairan infus Ringer Laktat 500ml
23. Jenis obat emergensi di Pelayanan Gigi dan Mulut :
1) Epinefrin inj
2) Diphenhydramin inj
3) Dexametason inj

4) Cairan infus Ringer Laktat 500ml

24. Jenis obat emergensi di Ruangan Persalinan dan Ruangan Kesehatan Ibu
dan KB :
1) Epinefrin inj
2) Dexametason inj
3) Diphenhydramin inj
4) MgSO 40%
5) Cairan infus Ringer Laktat 500ml
25. Monitoring obat penyediaan obat emergency di unit kerja harus dilakukan
sesuai prosedur
26. Penyimpanan obat obat emergency dilakukan sesuai dengan prosedur
27. Obat-obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan-kesalahan
serius (sentinel event), obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM), atau Look Alike Sound Alike/ LASA harus diamankan sesuai
dengan prosedur Keamanan Obat High Alert
28. Pemberian label khusus pada obat-obat yang sering menyebabkan
terjadinya kesalahan atau kesalahan serius (Sentunel Event), obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (Atverse
Outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM), atau Look Alike Sound
Alike/LASA.
29. Petugas wajib mengelola obat high alert sesuai dengan prosedur
30. Pelaksanaan Stok Opname harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ada
31. Pengelolaan obat slow moving, obat mendekati kadaluwarsa serta
penggunaan obat dan bahan medis habis pakai harus dilakukan sesuai
prosedur yang ada serta dievaluasi.Serta didistribusikankeruangan ruangan
32. Stadar kode diagnosa yang digunakan di UPT Puskesmas Kemlagi adalah
ICD 10.

DAFTAR SINGKATAN OBAT DI UPT PUSKESMAS KEMLAGI

Nama obat Singkatan Nama obat singkatan

Allopurinol Allop Asam askorbat Vit C
Amlodipin Amlo Cochlear C
Amoksisilin Amox Guttae Gtt
Ante coenam Ac Cochlear thea Cth
Asam mefenamat Asmet Dimenhidrinat Dimen
Betametason Beta Glibenclamid Gliben
Cefadroxil Cefad Haloperidol Haldol
Ciprofloxacin Cipro Hidrocortison Hidro
Clindamisin Clinda Isosorbid dinitrat ISDN
Deksametason Dexa Kalsium laktat Kalk
Fenitoin Na Feniton Kaptopril Capt
Ferro sulfat SF Klorpromazin CPZ
Gliseril guaiacolat GG Metformin Metf
Hidroclorotiazid HCT Obat batuk hitam OBH
Ibuprofen Ibup Pervaginam per vag
Isoniazid INH Post coenam Pc
Kalium diklofenak K dic Pro renata Prn
Kloram fenikol Kloramf Sianokobalamin Vit B 12
Klorfeniramin CTM Simvastatin Simvas
Kotrimoksazol Kotrim Suppositoria Supp
Metronidazol Metro Streptomisin Strepto
Resipe R Syrup Syr
Natrium diklofenak Na dic Thiamphenikol Thiamf
Nifedipin Nife Tiamin Vit B1
Oksigen O2 Tetrasiklin Tetra
Paracetamol Pamol Triheksilfenidil THD
Prednisone Predi Vitamin B complek Vit BC

Singkatan Kepanjangan
2JPP 2 Jam Post Prandial
AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome
AKDR Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
APD Alat Pelindung Diri
ASKES Asurasi Kesehatan
BAB Buang Air Besar
BAK Buang Air Kecil
BB Berat Badan
BMI Body Mass Index
BPJS Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Taa Tidak apa apa
C Celcius
Cc Cubic centimetre
Dbn Dalam batas normal
Chol Cholesterol
IMA Infark Miokard Akut
HT Hipertensi
DHF Dengue Fever Haemoragic
Inj Injeksi
Dl Desiliter
Dx Diagnosa
EO Ekstra Oral
FIFO First In Fisrt Out
FL Feces Lengkap
GCS Glasgow Coma Scale
GDA Gula Darah Acak
GDP Gula Darah Puasa
GIC Glass Ionomer Cement
HDL High Density Lipoprotein
HIV Human Imunodefisiensi Virus
IC Informed Consent
IC Intra cutan
ICD X International Classification Diagnostic X
IDAI Ikatan Dokter Anak Indonesia
IGD Instalasi Gawat Darurat
IM Intra Muskular
IO Intra Oral
IV Intra Vena
JAMKESDA Jaminan Kesehatan Daerah
JKN Jaminan Kesehatan Nasional
KIA-KB Kesehatan Ibu dan Anak-Keluarga Berencana
KIE Komunikasi Informasi Edukasi
KK Kartu Keluarga
KNC Kejadian Nyaris Cedera
KPC Kejadian Potensial Cedera
KTA Kartu Tanda Anggota
KTC Kejadian Tidak Cedera
KTD Kejadian Tidak Diinginkan
KTP Kartu Tanda Penduduk
LBP Low Back Pain
LDL Low Density Lipoprotein
LPLPO Lembar Permintaan Lembar Pengeluaran Obat
MB Mandibular Blok
MCP Metacarpophalangeal
MENKES Menteri Kesehatan
Mg Miligram
mmHg MilimeterHydragyrum
MTBM Manajemen Terpadu Bayi Muda
MTBS Manajemen Terpadu Balita Sakit
N Nadi
NG Naso Gastrik
PAK Penyakit Arteri Koroner
PIP Proximal Interphalangeal
 PKM Puskesmas
PME Pemantauan Mutu Eksternal
PMI Pemantauan Mutu Internal
PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PZ Physiologische Zaline
RA Rahang Atas
RB Rahang Bawah
RJPO Resusitasi Jantung Paru Otak
RKO Rencana Kebutuhan Obat
RL Ringer Laktat
RR Respiratory Rate
SC Sub cutan
SIMPUS Sistem Informasi dan Manajemen Puskesmas
SK Surat Keputusan
SMF Staf Medis Fungsional
SOP Standar Operasional Prosedur
T Temperature (suhu)
TB Tinggi Badan
Tb Tuberculosis
TD Tekanan Darah
TF Thyphoid Fever
TFU Tinggi Fundus Uteri
TG Trigliserida
THT Telinga Hidung Tenggorokan
TKF Tri Kresol Formalin
TTH/THA Tension Type Headache/Tension Headache
Tx Terapi
UL Urine Lengkap
VT Vaginal touche

33. Standarisasi Kode Klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

sesuai dengan panduan UPT Puskesmas Kemlagi
34. Penerimaan, penyimpanan obat dan bahan medis habis pakai kegiatan
yang dilakukan dalam menerima dan menyimpan obat dan bahan medis
habis pakai dari Instalasi Farmasi Kabupaten Mojokerto sesuai dengan
permintaan yang telah diajukan oleh UPT Puskesmas Kemlagi.
35. Penghitungan jumlah obat yang dibutuhkan dalam resep racikan harus
disiapkan sesuai dengan jumlah obat yang diminta dalam resep racikan
36. Agar tidak terjadi penumpukan arsip resep maka perlu dilakukan
pemusnahan resep sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku
37. Pemeriksaan terhadap kelengkapan administrasi yaitu nama dokter, nomor
izin praktek, tanda tangan atau paraf dokter, nama , umur , alamat pasien
serta pemeriksaan terhadap kesesuaian farmaseutik yaitu bentuk sediaan,
stabilitas, inkompatibilitas, cara dan lama pemberian obat harus dilakukan
sesuai prosedur yang ada
38. Seleksi Obat dan Bahan Medis Habis Pakai harus dilakukan untuk
menentukan jenis dan jumlah Obat dan Bahan Medis Habis Pakai dalam
rangka pemenuhan kebutuhan Puskesmas
 39. Daftar jenis obat yang membutuhkan penyimpanan dengan suhu dan
temperatur khusus adalah :

Oxcytoxin inj Calcium Gluconas inj

Metil ergometrine inj Anti Tetanus Serum
DPT (Difteri, Pertusis, POLIO
Tetanus
BCG Polio Combo
Serum anti bisa ular Anti hemoroid suppo
Campak IPV

C. KELENGKAPAN
1. Untuk kenyamanan seluruh pegawai dan pasien serta pengunjung maka
perlu pengamanan sehingga terhindar dari orang-orang yang mencurigakan
dan orang yang tidak dikenal sehingga aktifitas pelayanan bisa berjalan
dengan lancar.
2. Kebersihan ruangan-ruangan UPT Puskesmas Kemlagi merupakan
tanggung jawab petugas kebersihan untuk membersihkan ruangan /
mebelair atau peralatan lainnya sehingga memenuhi kriteria bersih.
3. Kebersihan Ambulance merupakan tanggung jawab petugas ambulan
dalam hal ini adalah driver ambulance. untuk menjaga kebersihan sehingga
pelayanan ambulance selalu bersih dan sehat.
4. Identifikasinya terhadap pasien meninggal tanpa identitas (Mr/Mrs. X )
harus dilakukan di UPT Puskesmas Kemlagi sesuai prosedur yang ada.
5. Saat ada pengunjung pasien Rawat Inap diluar jam kunjung maka
pelaksanaan proses penerimaantamuharus dilakukan sesuai dengan
prosedur supaya berjalandengan efektif, amandanefesien.

Ditetapkan di Mojokerto
Pada tanggal 10 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI,

Wiwik Kusnul Latifah