Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERI-NEONATAL (DKP)


Bulan: …………. Tahun.............
RS / PKM / PUSTU / POLINDES / RB / BPS Pelapor: ……….………………………….

Lahir
Nama Umur Nama Dugaan Tanggal
No Alamat hidup /lahir Tempat meninggal
neonatus* (jam atau hari) ibu/bapak Sebab kematian meninggal
mati

10

* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama


DKP April 2010

Anda mungkin juga menyukai