CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA : NAMA :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL LAHIR :

ALAMAT : ALAMAT :

CEKLIS CEKLIS
NO KELENGKAPAN RUJUKAN NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
1. Transportasi Rujukan 1. Transportasi Rujukan

sebutkan : sebutkan

2. Petugas yang mendampingi berkompeten 2. Petugas yang mendampingi berkompeten

sebutkan : sebutkan

3. Keluarga yang mendamping 3. Keluarga yang mendamping

4. Surat persetujuan rujukan 4. Surat persetujuan rujukan

5. Form Rujukan + Resume 5. Form Rujukan + Resume

6. Menghubungi RS tujuan 6. Menghubungi RS tujuan

7. Jaminan/asuransi kesehatan 7. Jaminan/asuransi kesehatan

sebutkan : sebutkan :

8. Obat obatan 8. Obat obatan

I.V line : I.V line :

O2 : O2 :

Lain lain : Lain lain :

Tangerang Selatan…..........................2022 Tangerang Selatan…..........................2022

Ttd Petugas Ttd Petugas

(…............................................................) (…............................................................)