PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SIMPANG KAWAT UPTD PUSKESMAS SIMPANG KAWAT
Jl. Buton RT. 36 Kel. Payo Lebar Kec. Jelutung Kota Jambi 36124 Jl. Buton RT. 36 Kel. Payo Lebar Kec. Jelutung Kota Jambi 36124
Email: puskesmas.simpang.kawat@gmail.com. FB: Puskesmas Simpang Kawat_Official Email: puskesmas.simpang.kawat@gmail.com. FB: Puskesmas Simpang Kawat_Official
IG:puskesmas_simpang_kawat IG:puskesmas_simpang_kawat

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA : NAMA :
NO. RM/ NIK : NO. RM/ NIK :
TANGGAL LAHIR/ UMUR : TANGGAL LAHIR/ UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
NO KELENGKAPAN CEKLIS NO KELENGKAPAN CEKLIS
RUJUKAN ADA TIDAK RUJUKAN ADA TIDAK
ADA ADA
1 Transportasi Rujukan 1 Transportasi Rujukan
sebutkan…………………………….. sebutkan……………………………..
2 Petugas yang mendampingi 2 Petugas yang mendampingi
berkompeten,Sebutkan ………………………… berkompeten,Sebutkan …………………………
3 Keluarga yg mendampingi 3 Keluarga yg mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan 4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume 5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan 6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan 7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan ……………………….. Sebutkan ………………………..
8 Obat-obatan : 8 Obat-obatan :
I.V line …………………………… I.V line ……………………………
O2………………………………….. O2…………………………………..
Lain2 …………………………….. Lain2 ……………………………..

Jambi, …………………………2023 Jambi, …………………………2023

Petugas Petugas