PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BINGIN TELUK
Jln. Bukit Hijau Ds. Beringin Makmur II Kec. Rawas Ilir – 31655
e-mail : Pkmbinginteluk@gmail.com

CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :
Tanggal :
Alamat :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST

ADA TIDAK
ADA
1 Transportasi Rujukan
sebutkan……………………………………………………
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
sebutkan……………………………………………………
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat Persetujuan rujukan
5 Formulir Rujukan + Resume
6 Menghubungi RS Tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
sebutkan……………………………………………………
8 Obat-obatan
1.V line………………………
O2………………………Lain-
lain………………………………………………

Bingin Teluk, 2020

Ttd Petugas

(……………………………………..)