CEK LIST PASIEN PERSIAPAN RUJUKAN

NAMA : ………………………………………………………………..

TANGGAL LAHIR/UMUR : ………………………………………………………………..

ALAMAT : ………………………………………………………………..

No Kelengkapan Rujukan Ceklis

Ada Tidak Ada

1 Transportasi Rujukan

Sebutkan …………………………….

2 Petugas yang mendampingi berkompeten

Sebutkan ……………………………

3 Keluarga yang mendampingi

4 Surat Persetujuan rujukan

5 Form rujukan + Resume

6 Menghubungi RS tujuan

7 Jaminan/Asuransi kesehatan

Sebutkan ………………………………….

8 Obat-obatan :

I.V Line ……………………………..

O2 …………………………………..

Lain-lain …………………………….

Lengkong, ………………….…..2022

(…………………………………….)