Jenis Kelamin : L/P Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… Kontrol Lagi pada Tangggal Kontrol :……………………………………………………………………… Poli Tujuan : Umum / Gigi / Kia/ Tindakan Harap Kontrol Tepat Waktu
Malang,…………………..
(………………………..)
SURAT KONTROL PASIEN
Nama Pasien : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : L/P Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………… Kontrol Lagi pada Tangggal Kontrol :……………………………………………………………………… Poli Tujuan : Umum / Gigi / Kia/ Tindakan Harap Kontrol Tepat Waktu