Anda di halaman 1dari 2

SURAT KONTROL PASIEN

Nama Pasien : ………………………………………………………………………


Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Kontrol Lagi pada
Tangggal Kontrol :………………………………………………………………………
Poli Tujuan : Umum / Gigi / Kia/ Tindakan
Harap Kontrol Tepat Waktu

Malang,…………………..

(………………………..)

SURAT KONTROL PASIEN

Nama Pasien : ………………………………………………………………………


Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Kontrol Lagi pada
Tangggal Kontrol :………………………………………………………………………
Poli Tujuan : Umum / Gigi / Kia/ Tindakan
Harap Kontrol Tepat Waktu

Malang,…………………..

(………………………..)

Anda mungkin juga menyukai