Anda di halaman 1dari 1

Blangko Permintaan Pemeriksaan Sputum BTA

Hari/Tanggal :…………………………………………………………………..

No Register : …………………………………………………………………..

Nama Pasien : …………………………………………………………………..

Alamat Pasien : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

Pemeriksaan Sputum BTA : Sputum Pagi Sputum Sewaktu


Sewaktu

Dokter/Pengelola Program TB

(…………………………………………..)

Blangko Permintaan Pemeriksaan Sputum BTA

Hari/Tanggal :…………………………………………………………………..

No Register : …………………………………………………………………..

Nama Pasien : …………………………………………………………………..

Alamat Pasien : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

Pemeriksaan Sputum BTA : Sputum Pagi Sputum Sewaktu


Sewaktu

Dokter/Pengelola Program TB

(…………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai