Foresta Dipo Nugraha

Pembimbing
dr. Parluhutan Doli Siregar Sp.P
 Keluhan Utama : Nyeri bahu kanan
Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu
kanan, nyeri dirasakan sejak terbentur batu pada
punggung kanan sejak 5 bulan yang lalu, riwayat
diurut berkali-kali. Kadang pasien mengalami
batuk, demam/meriang dan merasa ada
mengalami penurunan berat badan.
Pasien memiliki riwayat merokok lebih dari 20
tahun, bekerja di tambang emas.
Selama ini pasien hanya ingat minum obat
penghilang nyeri dari apotik
 Stasus Generalis: GCS E4V5M6
Status Vitalis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 100x/menit, irregular,
kuat angkat
Pernafasan : 22 x/menit,
SpO2 : 99%
Suhu : 36.8 C
 Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik
(-) Bibir Sianosis (-)
Leher : Nyeri Tekan (-), Massa
tumor (-), Pembesaran KGB (-)
Paru-Paru
Inspeksi : Asimetris dada kanan
tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian
dada kanan
Perkusi : Sonor pada dada kiri, redup
pada dada kanan
Auskultasi : vesikuler, thorax superior
+/ - Wheezing -/-
 Cor : S1S2 tunggal reguler
Abdomen
Inspeksi : tidak tampak distended
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan
normal
Palpasi : Soefl, Nyeri Tekan (-)
Massa tumor (-) Defans muscular (-)
Hepatomegali (-) splenomegali (-)
Ballotement (+)
Perkusi : Tympani
Ekstremitas : Edema (-), pembesaran KGB (-)
17/03/2017
Hasil Laboratorium RSUD AMP
Hemoglobin : 12.0 g/dl
Hematokrit : 36 %
Leukosit : 12.900 /mm3
Granulosit : 72,7 %
Limfosit : 19.6%
Monosit : 7.7 %
Trombosit : 536.000 /mm3
HBsAg : -
GDS : 187 mg/dl
SGOT:52
SGPT:16
Ur : 21 mg/dl
Cr: 0.6
 Diagnosis Sementara
Susp. Ca Paru

Terapi
Tramadol drip dalam Nacl 0,9 %/ Kolf
Ambroxol 3x1
Pro CT Scan Thorax + Kontras
 S:
Nyeri dada bag. kanan
O:
TD 100/70 mmHg, N : 80 kali/menit, RR : 18 kali/menit, T : 36 C
K/L : ane (-) ikt (-)
Tho : Paru-Paru
Inspeksi : Asimetris dada kanan tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : Sonor pada dada kiri, redup pada dada kanan
Auskultasi : vesikuler, thorax superior + menurun / - Wheezing -/-
S1S2 reguler
Abd : BU (+) N, NT (-)
Ext : hangat
A : Susp. Ca Paru
P:
Tramadol drip dalam Nacl 0,9 %/ Kolf
Ambroxol 3x1
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Ketorolac sup k/p
CT Scan Thorax + Kontras
 Hasil Expertise Sp. Radiologi:
Lesi isoden di lapangan atas paru dektra
sampai ke apical paru dekstra (10 x 14 cm)
lesi nonhomogen pada pemberian media
kontras tampak meningkat. Pembesaran
kelenjar (-)
Kesan: Massa paru dekstra (Pancoast Tumor),
malignan (+)
16/6/17 S :
Nyeri dada bag. kanan
O:
TD 110/70 mmHg, N : 80 kali/menit, RR : 18 kali/menit, T : 36 C
K/L : ane (-) ikt (-)
Tho : Paru-Paru
Inspeksi : Asimetris dada kanan tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : Sonor pada dada kiri, redup pada dada kanan
Auskultasi : vesikuler, thorax superior + menurun/ - Wheezing -/-
S1S2 reguler
Abd : BU (+) N, NT (-)
Ext : hangat
A : Tumor Paru D
P:
Tramadol drip dalam Nacl 0,9 %/ Kolf
Ambroxol 3x1
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Pro Bronchoskopi senin
17/6/17 S :
Nyeri dada bag. kanan berkurang
O:
TD 100/70 mmHg, N : 88 kali/menit, RR : 18 kali/menit, T : 36 C
K/L : ane (-) ikt (-)
Tho : Paru-Paru
Inspeksi : Asimetris dada kanan tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : Sonor pada dada kiri, redup pada dada kanan
Auskultasi : vesikuler, thorax superior +/ - Wheezing -/-
S1S2 reguler
Abd : BU (+) N, NT (-)
Ext : hangat
A : Tumor Paru D
P:
Tramadol drip dalam Nacl 0,9 %/ Kolf
Ambroxol 3x1
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Levofloxacyn 1x500 gr (I)
Cek PT,APTT, HBsAgPT (11,7), APTT(29,8), HBs Ag (-)
Pro Bronchoskopi senin
18/6/17 S :
Batuk berdarah 10cc, nyeri pada dada
O:
TD 100/70 mmHg, N : 80 kali/menit, RR : 28 kali/menit, T : 36 C
K/L : ane (-) ikt (-)
Tho : Paru-Paru
Inspeksi : Asimetris dada kanan tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : Sonor pada dada kiri, redup pada dada kanan
Auskultasi : vesikuler, thorax superior +/ - Wheezing -/-
S1S2 reguler
Abd : BU (+) N, NT (-)
Ext : hangat
A : Tumor Paru D
P:
O2 3 lpm
Tramadol drip dalam Nacl 0,9 %/ Kolf
Ambroxol 3x1
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Codein tab 3 x 1
Asam tranexamat inj 3 x 1
Levofloxacyn 1x500 gr (II)
Pro Bronchoskopi senin
 S:
Batuk berdarah berkurang, nyeri pada dada
O:
TD 120/70 mmHg, N : 84 kali/menit, RR : 128kali/menit, T : 36 C
K/L : ane (-) ikt (-)
Tho : Paru-Paru
Inspeksi : Asimetris dada kanan tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : Sonor pada dada kiri, redup pada dada kanan
Auskultasi : vesikuler, thorax superior +/ - Wheezing -/-
S1S2 reguler
Abd : BU (+) N, NT (-)
Ext : hangat
A : Ca Paru D
P:
Tramadol drip dalam Nacl 0,9 %/ Kolf
Ambroxol 3x1
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Ketorolac sup k/p
Duragesik patch
Codein tab 3 x 1
Asam tranexamat inj 3 x 1
Levofloxacyn 1x500 gr (III)
Proses Bronchoscopy
 Plika vokalis : Bentuk normal, gerak
asimetris (parese corda vokalis kiri)
Trachea : Lumen kasar dan cincin trachea
normal
Carina Utama : Tumpul HIPEREMIS tampak
perdarahah dari bronchus kanan
Bronkus Utama Kanan dan
percabangannya:
Didapatkan perdarahan. Lumen menyempit
obstruktif, mukosa hiperemis, tampak
perdarahan aktif dari lobus superior
Bronchus Utama Kiri dan Percabangannya:
Didapatkan sekret kental warna putih.
Lumen normal, mukosa hiperemi, tidak
tampak massa intraluminal maupun
desakan ekstraluminal
Dilakukan: Washing di lobus superior,
medius dan inferior bronkus kanan
20/6/2017 S :
Batuk berdarah berkurang, nyeri pada dada
O:
TD 120/70 mmHg, N : 84 kali/menit, RR : 128kali/menit, T : 36 C
K/L : ane (-) ikt (-)
Tho : Paru-Paru
Inspeksi : Asimetris dada kanan tertinggal
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : Sonor pada dada kiri, redup pada dada kanan
Auskultasi : vesikuler, thorax superior +/ - Wheezing -/-
S1S2 reguler
Abd : BU (+) N, NT (-)
Ext : hangat
A : Ca Paru D
P:
Tramadol drip dalam Nacl 0,9 %/ Kolf
Ambroxol 3x1
Ketorolac
Duragesik patch
Codein tab 3 x 1
Asam tranexamat inj 3 x 1
Rujuk RS AW Sjahranie
 Salah satu tumor paru yang akan
diketengahkan adalah tumor pancoast, yang
terletak pada bagian apeks paru. Tumor
sulcus superior pertama kali dikemukakan
oleh Henry Pancoast pada tahun 1924.
Setelah dikemukakan oleh Pancoast, istilah
tumor Pancoast, tumor sulcus superior atau
tumor sulcus pulmonary superior adalah
sinonim. Lokasi tumor ini di alur
pleuropulmonari apical, yang berbatasan
dengan vena sub clavia.
 Merokok adalah faktor risiko predominan yang
berhubungan dengan kanker paru. Angka kejadian
kanker paru meningkat 10-30 kali lipat pada perokok
dari pada yang tidak merokok.
Zat karsinogen yang berhubungan dengan kanker
paru :
Asap rokok, mengandung tar suatu persenyawaan
hidrokarbon aromatik polisiklik.
Asap mobil.
Asap pabrik / industri.
Asap tambang.
Debu radio aktif / ledakan nuklir.
Zat-zat kimia : asbes, krom, nekel, besi, uranium,
haloeter
 Manifestasi klinik berhubungan dengan
penjalaran regional dari tumor tersebut, yang
meliputi elecasi hemidiafragma karena paralise
nervus phrenikus, suara serak karena paralise
nervus laringeal rekuren, sindroma Horner
karena paralise nervus simpatik, sindroma vena
cava superior karena obstruksi vaskuler.
Lesi pada sulcus supeior menimbulkan gejala
sindroma Pancoast, yang terdiri dari : nyeri pada
bahu dan lengan (sesuai dengan distribusi
dermatom C8, T1 dan T2), sindroma Horner,
kelemahan dan atrofi pada otot tangan.
 Gejala awal yang sering timbul pada Pancoast
tumor adalah nyeri pada bahu, yang timbul
sekitar 44%-96% kasus. Nyeri terjadi oleh
karena invasi ke pleksus brakialis atau
ekstensi tumor ke pleura parietalis, fasia
endotorasis, iga 1 dan 2 atau korpus
vertebra. Nyeri bersifat progresif, dapat
menjalar ke arah lengan ipsilateral bagian
ulnar.
 Sindroma Horner terdiri dari ptosis ipsilateral,
miosis, enophtalmus, dan anhidrosis yang
disebabkan oleh paralisis nervus simpatikus.
Prevalensi sindroma Horner sekitar 14%-50%.
Gejala neurologi karena ekstensi tumor ke
cabang nervus C8 dan T1 terjadi sekitar 8%-
22% kasus, gejala tersebut meliputi
kelemahan dan atrofi otot, nyeri dan
paresthesia pada jari 4,5 dan bagian medial
lengan. Gejala awal dapat berupa sensasi
abnormal dan nyeri pada daerah dermatom
T2 (aksila dan bagian medial lengan atas) dan
hilangnya reflek triceps.
 Diagnosis pasti tumor Pancoast ditemukan
dengan cara biopsi jarum perkutansus
dengan menggunakan penuntun fluoroskopi,
USG atau CT untuk menentukan lokasi tumor.
Pemeriksaan penunjang bronkoskopi dengan
sitologi dan biopsi dapat mendiagnosa
sekitar 30%-40% kasus, mengingat loksi
tumor Pancoast di perifer. Sekitar 15% deteksi
tumor Pancoast ditemukan dengan
pemeriksaan sitologi sputum
 Penatalaksanaan tumor paru tergantung dari
jenis sel (non-small cell lung cancer atau small
cell lung cancer) stadium tumor. Pada NSCLC
stadium IA/B, IIA/B, IIIA : operable, sedangkan
stadium IIIB dan IV inoperable. Penderita NSCLC
stadium IIIB dengan performance status yang
masih baik (Karnofsky >70%) dapat dilakukan
kombinasi kemoradioterapi. Penderita dengan
performance status baik dan berat badan
berkurang < 5% dalam 6 bulan terakhir respon
terhadap kemoterapi