Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN

Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Dapat
No. Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur diterapkan Keterangan
Ya (1) Tidak
(0)
1 1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 0 On progress
yang mengatur a) s/d g) yang pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam
ada di dalam maksud dan corporate by laws/ peraturan internal RS/
tujuan, yang dapat berbentuk dokumen lain serupa
corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)
2 2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi 1
organisasi pemilik termasuk pemilik
representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3 3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 1
organisasi RS sesuai atau representasi pemilik
peraturan
perundang-undangan (R)
4 4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur 1
sesuai peraturan perundang- RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi
undangan. (R) pemilik
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesu ai
peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur
5 1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 1
ketersediaan anggaran/budget operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
investasi/modal dan dokumen lain serupa
operasional serta sumber daya 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
lain yang diperlukan untuk oleh pemilik atau representasi pemilik
menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana  Pemilik atau representasi pemilik
strategis Rumah Sakit. (D,W) W  Direktur RS
 Direktur/Bagian Keuangan RS
6 2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 0 On Progress
kinerja dari representasi pemilik
pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W) W Pemilik dan representasi pemilik
7 3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 0 On Progress
kinerja dari direktur Rumah
Sakit sekurang-kurangnya W  Representasi pemilik
setahun sekali. (D,W)  Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
8 1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 1 Misi ada tetapi
berkala dan publikasi/sosialisasi berkala, publikasi/sosialisasi misi RS belum
ke masyarakat tentang misi dipublikasikan
Rumah Sakit sesuai dengan W  Pemilik /representasi pemilik secara
regulasi. (D,W)  Direktur RS maksimal
9 2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui 1
strategis, rencana kerja dan oleh pemilik atau representasi pemilik
anggaran Rumah Sakit sehari- 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang
hari sesuai dengan regulasi. disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
(D,W)
W  Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan

10 1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 0 On Progress
keselamatan pasien rumah sakit pemilik atau representasi pemilik
telah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (D,W) W  Pemilik atau representasi pemilik
 Direktur RS
 Komite Medis
11 2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 0 On Progress
pemilik telah menerima laporan 2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
program peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu
keselamatan pasien tepat
waktu, sesuai dengan a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan W  Pemilik atau representasi pemilik
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP  Direktur RS
5) (D,W)  Komite PMKP
TALISAYAN 77372
12 3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 0 On Progress
lanjuti laporan dari RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga
atau fasilitas.
W  Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur Skor
13 1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 1
Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang
tanggung jawab dan wewenang, diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola
sebagaimana tercantum pada a) RS (SOTK RS)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
14 2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 1
sesuai dengan persyaratan dan dalam file kepegawaian, meliputi :
peraturan perundang-undangan. 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
(D,W) 2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W  Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Bagian kepegawaian
15 3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 1
terhadap peraturan perundang- perundangan yang dipergunakan RS
undangan (lihat MFK 1 EP 4) 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
(D,O,W) berlaku
O Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

standar bangunan dan fasilitas RS
W  Direktur RS
 Para Pemimpin RS
16 4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 1
mengatur operasional rumah pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
sakit setiap hari, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi
semua tanggung jawab yang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W) W  Direktur RS
 Para pemimpin RS
17 5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 1
telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
mengusulkan rencana anggaran
strategis dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
kepada pemilik atau representasi pemilik/representasi pemilik)
pemilik sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). W  Direktur RS
(D,W)  Bagian perencanaan RS
 Bagian Keuangan
18 6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 1 Bukti
telah memastikan kepatuhan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti Pengawasan
staf Rumah Sakit terhadap penggunaan APD, cuci tangan, larangan masih on
regulasi Rumah Sakit yang sudah merokok, pelaksanaan SOP, dll progress
ditetapkan. (D,W)
W  Direktur RS
 Para Pemimpin RS
19 7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 0 On Progress

menindaklanjuti semua hasil pemerintah atau badan eksternal lainnya.
laporan pemeriksaan internal 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
dari pemerintah atau badan ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
ekternal lainnya yang foto, pengeluaran anggaran, dll)
mempunyai kewenangan W
melakukan pemeriksaan rumah  Direktur RS
sakit. (D,W)  Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Elemen Penilaian TKRS 3 Telusur
20 1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 1
persyaratan jabatan, uraian tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala
tugas, tanggung jawab dan bidang/divisi di rumah sakit
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)
21 2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai 0 On Progress
sudah sesuai dengan persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
persyaratan jabatan serta tugas 1) keputusan pengangkatan
pokoknya. (D,W) 2) ijazah
3) sertifikasi
TALISAYAN 77372
22 W  Pemilik / representasi pemilik

 Direktur RS
 Kepala HRD
 Kepala Bidang/Divisi
23 3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai 1
kepala bidang/divisi dalam regulasi RS
menjalankan misi Rumah Sakit.
(D,W) W Kepala Bidang/Divisi
24 4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 1
kolaboratif para kepala RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para
bidang/divisi dalam menyusun kepala bidang/ divisI, meliputi
berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W) W Kepala Bidang/Divisi
25 5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 0 On Progress
pengawasan oleh para kepala 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
bidang/divisi untuk menjamin dalam menjalankan regulasi
kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah W  Kepala bidang/divisi
Sakit sesuai misi Rumah Sakit.  SPI / asesor internal
(D,W)
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis ya ng
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

26 1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 0 On Progress
yang diberikan di RS sesuai sesuai dengan misi RS
dengan misi Rumah Sakit (Lihat
juga ARK 1 EP 1). (R)
27 2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 1

kepala unit pelayanan termasuk pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
koordinator pelayanan baik
untuk unit pelayanan Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
diagnostik, therapeutik maupun pengorganisasian unit pelayanan/departemen
rehabilitatif. (R) pelayanan
28 3. Kepala bidang/divisi RS D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala 0 On Progress
bersama dengan Kepala unit unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan
pelayanan telah menyusun jenis pelayanan
cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
yang disediakan di masing- masing-masing unit
masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS (Lihat W  Para kepala bidang/divisi
juga ARK.1, EP 1). (D,W)  Kepala unit pelayanan
 Staf terkait
29 4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan : 0 On Progress
informasi tentang pelayanan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW,
yang disediakan kepada tokoh Lurah )
masyarakat, pemangku 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
kepentingan, fasilitas pelayanan penyakit diabet, stroke, dll)
kesehatan di sekitar rumah 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
sakit, dan dapat menerima Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
masukan untuk peningkatan swasta )
pelayanannya. (D,W)
W Bagian Tata Usaha/marketing
30 5. Direktur RS memberikan data D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 1 Sementara
dan informasi sesuai dengan a) (bisa berupa brosur, website,dll) baru di
dan b) pada maksud dan tujuan website
(D,W) W Direktur RS
 Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
31 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 0 On Progress
pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
tingkat di rumah sakit. (R)
32 2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 0 On Progress
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
asuhan (PPA) dan antar lingkungan
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
33 3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 1
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
tingkat di rumah sakit. (D,W) pimpinan
W  Direksi
 Kepala unit
34 4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 1
antar PPA dan antar profesi
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
W  PPA
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
35 5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 1 Belum semua
pemberian informasi yang tepat informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra media
waktu, akurat dan relevan di net, surat edaran, pengumuman, paging system, digunakan.
lingkungan Rumah Sakit. (D, W) code system, dan lainnya)
W  Para kepala bidang

 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Staf pelaksana
TALISAYAN 77372
36 6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi tentang 0 On Progress
bidang/ divisi Rumah Sakit capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga
sudah menyampaikan informasi melalui buletin dan kegiatan diklat
tentang capaian program sesuai
visi, misi dan rencana strategik W  Direktur
kepada staf Rumah Sakit. (lihat  Kepala bidang/divisi
MKE 4). (D,W)  Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.

37 1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 0 On Progress
perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan kompensasi
rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen
serta kompensasi yang 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
melibatkan kepala bidang /divisi 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
dan kepala unit pelayanan. (R)
38 2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 0 On Progress
dan pelaksanaan rekrutmen, rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
telah melibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
/divisi dan kepala unit dan unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan
KKS.8) D,W) W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Staf pelaksana
39 3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 0 On Progress
melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
kompensasi untuk retensi staf
(D,W) W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
40 4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 0 On Progress
setiap staf dan pendidikan pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan Rumah W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

41 1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 1
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui
pedoman peningkatan mutu oleh pemilik/representasi pemilik
dan keselamatan pasien yang 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
meliputi point a) sampai dengan dan keselamatan pasien
h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
42 2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 1
dan para kepala bidang /divisi pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
telah berpartisipasi dalam yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh
merencanakan, kepala bidang
mengembangkan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
melaksanakan program
peningkatan mutu dan W  Direktur
keselamatan pasien di Rumah  Para Kepala Bidang
Sakit. (D,W)  Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
43 3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu 1
RS dan para kepala bidang kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
/divisi dalam memilih indikator perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
mutu di tingkat RS, dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
merencanakan perbaikan dan para kepala unit .
mempertahankan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
mutu dan keselamatan pasien 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
serta menyediakan staf terlatih PMKP dan PIC pengumpul data
untuk program peningkatan 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
mutu dan keselamatan pasien. analisis /validasi
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W) W  Direktur
 Ketua Komite PMKP
 Para Kepala Bidang/divisi
44 4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 1 Tidak ada
menyediakan teknologi 2) Bukti daftar peralatan SIMRS SIMRS, hanya
informasi (IT) untuk sistem 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bisa memenuhi
manajemen data indikator mutu bulanan untuk mutu keselamatan pasien poin 2 dan 3
dan sumber daya yang cukup terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
untuk pelaksanaan program bentuk paper maupun elektronik
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap O 1) Lihat hardware dan software SIMRS
harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
2). (D,O,W) rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans
PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
W  Komite PMKP
 Penanggung jawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
45 1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 0 On Progress
pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
program PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjut
struktur dan proses serta hasil 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
(D, O, W) lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
O Lihat hardware dan software SIMRS
W  Direktur
 Para Kepala Bidang/Divisi
 Para Kepala Unit Pelayanan
 Komite/tim PMKP
46 2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi 0 On Progress
pelaksanaan program PMKP pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan
kepada pemilik atau sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
representasi pemilik dalam 45 hari)
sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud W  Pemilik/representasi pemilik/Direktur
dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3  Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
TALISAYAN 77372
47 3. Informasi tentang program D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 0 On Progress
PMKP pasien secara berkala peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL
dikomunikasikan kepada staf, secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
termasuk perkembangan 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
dalam pencapaian Sasaran buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
Keselamatan Pasien (D,W) kegiatan diklat
W Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang

dan unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Elemen Penilaian TKRS 5 Telus
ur
48 1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu prioritas 0 On Progress
program peningkatan mutu 2) Program peningkatan mutu riset klinis
prioritas dengan dan pendidikan profesi kesehatan
memperhatikan poin a) sampai (untuk RS pendidikan)
dengan f) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)
49 2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS 0 On Progress
Sakit dan para Kepala dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
Bidang/Divisi dalam proses membahas tentang:
penyusunan program  penyusunan program prioritas,
peningkatan mutu prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
monitoring pelaksanaan dan prioritas
rencana perbaikan mutu (lihat  monitoring pelaksanaan program
PMKP 4) (D,W) prioritas/monitoring capaian-
capaian indikator prioritas
 rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area
klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
W
 Direktur/Kepala Bidang/Divisi
 Komite PMKP
50 3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 0 On Progress
program pendidikan profesi 2) Bukti tentang Indikator mutu
kesehatan sebagai salah satu program pendidikan profesi
program peningkatan mutu kesehatan
prioritas di Rumah Sakit 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Pendidikan. (D,W) W
Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian
51 4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 0 On Progress
Sasaran Keselamatan Pasien indikator SKP
tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
52 5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 0 On Progress
perbaikan di Rumah Sakit secara dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
keseluruhan dan juga pada dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS
tingkatan departemen/unit maupun ditingkat departemen
layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala
(Lihat juga PMKP.7.2) (D) unit Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial
53 1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 1

regulasi tentang kontrak atau manajemen.
perjanjian lainnya yang antara
lain meliputi a) s/d g) yang ada Catatan :
di maksud dan tujuan. (R) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi
peraturan perundang-undangan dan regulasi
RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama

antara RS dengan badan hukum dalam
penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
54 2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 0 Belum
tentang perjanjian kerja staf dengan staf medis untuk mematuhi ada
medis yang antara lain meliputi peraturan perundang-undangan dan medical
kredensial, rekredensial dan regulasi RS staf by
penilaian 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi laws)
kinerja. (R) kinerja profesi staf medis (Medical Staf By
Laws)
55 3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 0 On
dokumen kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang Progress
kontrak yang sudah diselenggarakan berdasarkan kontrak
dilaksanakan (D,W)
W Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
56 4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis 1 On
pelayanan di Rumah Sakit, sudah pegawai RS Progress
menandatangani perjanjian 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu (SK
sesuai regulasi rumah sakit. Bupati)
(D,W)Lihat KKS 9 EP 2 W  Staf medis
 Kepala SDM
57 5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 0 On

pelayanan klinis dan Kepala unit 2) Bukti dokumen kontrak klinis Progress
pelayanan telah berpartisipasi 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang
dan bertanggung jawab melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan
terhadap peninjauan, pemilihan, kepala unit pelayanan terkait:
dan pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
pelayanan klinis termasuk b) penetapan indikator-indikator mutu
kontrak peralatan medis dan pelayanan yang diselenggarakan
telah dilaksanakan. (Lihat juga melalui kontrak klinis
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) c) hasil capaian-capaian indikator mutu
(D,W ) yang ada di nomer 2)
W  Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

 Komite/tim PMKP
58 6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 0 On
manajemen dan Kepala unit 2) Bukti dokumen kontrak manajemen Progress
kerja berpartisasi dan Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bertanggung jawab terhadap bidang/divisi manajemen dan kepala unit kerja
peninjauan, pemilihan, dan terkait:
TALISAYAN 77372
pemantauan kontrak manajemen a) pemilihan vendor

(D,W) b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu
yang ada di nomer 2)
W  Kepala bidang/divisi/unit kerja

3) Komite PMKP
59 7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 0 On
dinegosiasikan ulang atau pemutusan sepihak diajukan minimal 3 Progress
dihentikan, Rumah Sakit tetap (tiga) bulan sebelumnya
menjaga kontinuitas dari 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
pelayanan pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

60 1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu 0
regulasi tentang monitoring pelayanan yang dikontrakkan
mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan kontrak W  Ketua/staf Komite/Tim PMKP
atau perjanjian lainnya (R)  Kepala bidang/divisi /kepala
unit pelayanan/kepala unit
kerja
61 2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator 0 On Progress
indikator mutu yang harus mutu pelayanan yang diselenggarakan
dilaporkan kepada RS sesuai berdasarkan kontrak
mekanisme pelaporan mutu di 2) Panduan sistem manajemen data yang
RS. (R) didalamnya ada mekanisme pelaporan
mutu
62 3. Komite/Tim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data indikator 0 On Progress
melakukan analisis data dan mutu pelayanan yang di kontrakkan
feedback data dan laporan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke
(D,W) unit pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/divisi
W  Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
63 4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi 0 On Progress
klinis dan manajemen ikut mutu oleh kepala bidang/divisi
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan W  Kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis  Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki
ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan
64 1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang 0 Tidak ada
menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari praktik mandiri
akan diberikan oleh dokter luar RS dari luar RS
praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit. (R)
65 2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 0 Tidak ada
rumah sakit yang memberikan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar dokter
pelayanan diagnostik, RS praktik
konsultasi, dan layanan mandiri
perawatan dari luar Rumah W  Sub komite kredensial komite medis
Sakit, seperti kedokteran jarak  Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
jauh (telemedicine), radiologi  Kepala unit pelayanan terkait
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah
Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
66 3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang 0 Tidak ada
oleh dokter praktik mandiri diberikan oleh semua dokter praktik mandiri dokter
seperti tersebut pada EP 2 telah praktik
dipantau sebagai bagian dari W  Komite/Tim PMKP mandiri
program peningkatan mutu  Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit. (D,W)  Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan
67 1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik 0 On Progress
regulasi pemilihan teknologi dan obat
medik dan obat sesuai dengan 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
a) dan b) yang ada di maksud dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih dalam
taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
TALISAYAN 77372
68 2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim 0 Belum ada
kesehatan telah menggunakan Penapisan teknologi bidang tim
data dan informasi dalam kesehatan penapisan
pemilihan teknologi medik serta 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis teknologi
obat sesuai dengan regulasi dan obat yang telah menggunakan data bidang
rumah sakit yang ada di EP 1. dan informasi point a) dan b) kesehatan
(D,W) W
Tim Penapisan Teknologi
69 3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan 0
kesehatan telah menggunakan atau pemerintah atau organisasi nasional dan
rekomendasi dari staf klinis dan international telah digunakan untuk pemilihan
atau pemerintah dan organisasi teknologi medis dan obat
profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan W Tim Penapisan Teknologi
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
70 4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 0
melaksanakan regulasi terkait regulasi
dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang W Direktur
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
71 5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari 0 On Progress
melakukan evaluasi mutu dan pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
keselamatan pasien terhadap penggunaan teknologi medik dan obat
hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan W  Kepala bidang/divisi
indikator mutu dan laporan  Kepala unit terkait
insiden keselamatan pasien.  Ketua Komite/Tim PMKP
(D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman
untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi atau cacat.
72 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi 0 On Progress
pengelolaan pengadaan alat (supply chain management) untuk
kesehatan, bahan medis habis pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
pakai dan obat yang berisiko medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan termasuk vaksin
memperhatikan alur rantai W
distribusi sesuai peraturan Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
perundang-undangan (Lihat Farmasi
juga PKPO 2). (R)
73 2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 0 On Progress
risiko penting dari rantai meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
distribusi alat kesehatan, bahan pengiriman obat dan perbekalan farmasi
medis habis pakai dan obat mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya
yang berisiko termasuk vaksin sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah
dan melaksanakan tindak lanjut obat palsu, terkontaminasi dan rusak
untuk menghindari risiko. (D,W) 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Pengadaan
74 3. RS telah melakukan evaluasi D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 0 On Progress
tentang integritas setiap 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas
pemasok di rantai distribusi. setiap pemasok di rantai distribusi
(D,W)
W  Direktur/kepala bidang terkait
 Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Farmasi Terapi
75 4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 0 On Progress
distribusi pengadaan alat pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari
pakai dan obat yang berisiko aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
termasuk vaksin untuk
mencegah penggelapan dan W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
pemalsuan. (D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
 Panitia Pengadaan
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
76 1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit 1
organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
dengan unit pelayanan. (R) tata hubungan dengan unit lainnya
77 2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite medis dengan 1
organisasi komite medis dan uraian tugas dan tata hubungan kerja
komite keperawatan dan tata dengan para pimpinan
hubungan kerja dengan para 2) Struktur organisasi komite keperawatan
pimpinan di rumah sakit. (R) dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
78 3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang 1

mendukung proses budaya bertanggung jawab terhadap upaya
keselamatan di rumah sakit dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
komunikasi antar profesi. (R) termasuk budaya keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan
etika dan hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada di RS
79 4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala bidang 1 Belum ada
mendukung proses /divisi yang bertanggung jawab pada proses penyusunan
perencanaan pelayanan klinik perencanaan klinis dan penyusunan regulasi regulasi
dan penyusunan regulasi pelayanan klinis pelayanan
pelayanan. (R) klinis
80 5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan komite etik atau 0 Belum ada
mendukung proses pengawasan komite etik dan hukum RS yang komite etik
atas berbagai isu etika profesi. mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin dan hukum RS
(R) profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
TALISAYAN 77372
81 6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya 1

mendukung proses pengawasan yang dilengkapi dengan uraian tugas yang
atas mutu pelayanan klinis. (R) antara lain mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis dan
dilengkapi dengan tata hubungan kerja
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan
perundang-undangan
82 1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing- 0 On Progress
persyaratan jabatan, uraian masing unit/departemen pelayanan
tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan,
yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
83 2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada 1
dan koordinator pelayanan (bila file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
ada) telah sesuai dengan departemen pelayanan dan koordinator
persyaratan jabatan yang pelayanan/ kepala departemen
ditetapkan. (D,W)
W Kepala unit pelayanan
84 3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan 0 On Progress
telah melakukan identifikasi dan telah mempunyai pedoman
mengusulkan kebutuhan pelayanan
ruangan, teknologi medis, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
peralatan, ketenagakerjaan mempunyai program kerja/usulan-usulan
sesuai dengan standar, kepada untuk memenuhi standar fisik bangunan
Direktur RS dan telah W dan ketenagaan
mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi  Kepala unit pelayanan
kekurangan (Catatan : bila di  Koordinator pelayanan
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
85 4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah 0 On Progress
telah menyusun pola mempunyai pola ketenagaan (tercantum di
ketenagaan yang dipergunakan dalam pedoman pengorganisasian)
untuk rekruitmen yang akan 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
ditugaskan di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang
tersebut sesuai peraturan ada di pola ketenagaan
perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) W  Kepala bidang/divisi
 HRD
86 5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di 0 On Progress
telah menyelenggarakan unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir,
orientasi bagi semua staf baru evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan
mengenai tugas dan tanggung orientasi
jawab serta wewenang mereka W
di unit pelayanan dimana Kepala bidang/divisi
mereka bekerja. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
87 6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 0 On Progress
materi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien W  Para Kepala Unit Pelayanan
serta Pencegahan dan  Pimpinan SDM/diklat
Pengendalian Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
88 1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 0 On Progress
mempunyai pedoman 2) Program tentang rencana
pelayanan yang menguraikan pengembangan pelayanan disetiap
tentang pelayanan saat ini dan unit pelayanan
program kerja yang W
menguraikan tentang pelayanan Kepala unit pelayanan
yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
89 2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan termasuk 0 Belum ada
regulasi untuk unit pelayanan pengaturan format usulan yang seragam regulasi
yang mengatur format dan isi (On Progress)
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
90 3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di 0 On Progress
regulasi yang mengatur sistem unit pelayanan
pengaduan pelayanan di unit
pelayanan. (R)
91 4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam 1 Ada usulan,
menggunakan format dan isi antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, tatapi belum
yang seragam untuk dokumen peralatan kedokteran dan peralatan lain dokumen
perencanaan. (D,O,W) perencanaan
O Lihat format usulan perencanaan dari unit usulan yang
seragam
W pelayanan Kepala unit pelayanan
92 5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 0 On Progress
pelayanan telah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
regulasi (D,W) pengaduan/logbook pengaduan/laporan
kejadian dan lain-lain
W Kepala unit pelayanan

93 6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada 1
staf klinis di unit pelayanan file pegawai
telah sesuai dengan regulasi.
(D,W) W Kepala unit pelayanan
94 7. Pelayanan yang disediakan di D Bukti tentang pelayanan yang disediakan 0 Belum ada
unit pelayanan telah sesuai rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet brosur/leaflet
dengan regulasi. (D,O,W) tentang
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di pelayanan di
unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, unit.
Farmasi, radiologi, laboratorium
W  Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang/divisi pelayanan
medis/ keperawatan dan
penunjang medis
TALISAYAN 77372
95 8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan 0 On Progress

pelayanan di unit pelayanan koordinasi di masing-masing unit
dan antar unit pelayanan (D,W) pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi
dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif
W (TBaK) antar PPA/staf klinis

 PPA
 Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.

96 1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator 0 On Progress
kriteria pemilihan indikator mutu mutu unit
unit seperti di a ) sampai dengan
c ), yang ada di maksud dan
tujuan (R)
97 2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 0 On Progress
indikator mutu untuk setiap unit masing- masing unit pelayanan
pelayanan sesuai dengan
a) sampai dengan c) yang ada di W  Kepala unit pelayanan
maksud dan tujuan (Lihat juga  Komite PMKP/bentuk organisasi lain
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
98 3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari 0 On Progress
pengumpulan data dan setiap unit
membuat laporan terintegrasi 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
secara berkala. (D,W) capaian indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel
W  Kepala Unit Pelayanan

 Komite/Tim PMKP
 Kepala Bidang Pelayanan
Medik/
Keperawatan/Penunjang
Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yan g
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan
pasien di unit pelayanan tersebut.

99 1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 0 On Progress
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi
digunakan untuk melakukan terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
evaluasi terhadap praktik dokter yang memberi asuhan medis di unit
profesional berkelanjutan dari tersebut
dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut, sesuai W  Kepala unit pelayanan
regulasi rumah sakit (lihat juga,  Kepala bidang pelayanan
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). medik/
(D,W) keperawatan/penunjang
medik
 Komite medis
digunakan untuk melakukan terhadap kinerja perawat yang memberikan
evaluasi terhadap kinerja staf asuhan keperawatan di unit tersebut
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 W  Kepala unit pelayanan
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)  Kepala bidang pelayanan keperawatan
 Komite keperawatan
digunakan untuk melakukan terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
evaluasi staf klinis pemberi memberikan asuhan klinis lainnya di unit
asuhan lainnya sesuai regulasi tersebut
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 W
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan penunjang medik
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan
dilakukan evaluasi.
102 1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan 0 On Progress
bahwa setiap Kelompok Staf dan evaluasi pelaksanaan PPK
Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
TALISAYAN 77372
103 2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur 0 On Progress
panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol
klinis atau protokol dipilih
sesuai regulasi. (D,W) W  Kepala bidang/divisi medis
 Komite medis
104 3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam 0 On Progress
praktik klinis, alur klinis dan medis (lihat PAP 1)
atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. W PPA terkait
(D,W)
105 4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring 0 On Progress
telah melakukan monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis
dan evaluasi penerapan atau indikator mutu)
panduan praktik klinik, alur dan 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya W  Komite medis
keberagaman proses dan hasil.  Komite/Tim PMKP
(D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma -
norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Elemen Penilaian TKRS 12 Telusu
r
106 1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 0 On Progress
menetapkan regulasi tentang 1) pedoman manajemen etik RS
tata kelola etik rumah sakit 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
yang mengacu pada kode etik dengan uraian tugas dan tata hubungan
rumah sakit nasional, kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS
membentuk komite etik yang 8 EP 5)
mengelola etika Rumah Sakit 3) penetapan kode etik profesi dan kode
dan mengkoordinasikan sub etik pegawai
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai
rumah sakit. (R)
107 2. Direktur rumah sakit D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 0 On Progress
memastikan asuhan pasien pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
tidak melanggar norma-norma melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh:
dan hukum. (D,W) 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang
tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik
atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih
W dahulu sebelum dilayani
 Kepala unit IGD

 SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite
etik dan disiplin profesi
108 3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti hubungan kerja tidak 0 On Progress
memastikan praktek non diskriminatif menyangkut suku,
diskriminatif dalam hubungan agama, ras dan gender
kerja dan ketentuan atas 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
asuhan pasien dengan menyangkut suku, agama, ras dan
mengingat norma hukum dan W gender
budaya. (D,W)
 Direktur/Kepala bidang/divisi
 Staf
 Pasien
109 4. Direktur rumah sakit D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika 0 On Progress
memastikan kepatuhan staf W pegawai
terhadap etika pegawai rumah 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan
sakit. (D,W) sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi Staf
TALISAYAN 77372
Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap ( admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik
bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
110 1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 1
kepemilikannya serta mencegah di kop surat, papan nama, website, brosur dan
konflik kepentingan bila leaflet
melakukan rujukan (lihat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
O Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur
dan website RS
W  Kepala bidang pelayanan medis

111 2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 1
menjelaskan pelayanan yang (general consent)
disediakan kepada pasien (lihat
MKE 1 EP 3). (D,O,W) O Pasien pada waktu admisi rawat inap
W  PIC admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
112 3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak 1
yang akurat untuk layanannya ada tagihan susulan setelah pasien pulang
dan memastikan bahwa insentif
finansial dan W  Bagian keuangan/kasir
pengaturan pembayaran tidak  Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.
113 1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 0 On Progress
pelaporan bila terjadi dilema etis etis
dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan non klinis. (R)
114 2. Regulasi tentang manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 0 On Progress
yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
dikonfrontasi pada dilema etis
dalam asuhan pasien telah W  Kepala bidang pelayanan medik dan
dilaksanakan. (D,W) keperawatan
 Komite etik
115 3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 0 On Progress
yang mendukung hal-hal yang sesuai regulasi
dikonfrontasikan pada dilema
etis dalam pelayanan nonklinis W  Kepala bidang keuangan/kasir
telah dilaksanakan (D,W)  SPI
116 4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 0 On Progress
dalam asuhan pasien dan dalam klinis.
pelayanan non klinis
telah dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.

117 1. Direktur rumah sakit W  Direktur RS tentang “open disclosure” 1
mendukung terciptanya budaya  Kepala unit pelayanan
keterbukaan yang dilandasi  Kepala bidang/divisi
akuntabilitas. (W)
118 2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 0 On Progress
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W )
W  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan
 Pasien/keluarga
119 3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 1
menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
dan menyediakan informasi terkait dengan budaya keselamatan
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan O Perpustakaan rumah sakit
budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang W  Direktur RS
bekerja dalam Rumah Sakit.  Kepala bidang pelayanan
(D,O,W )  Kepala unit pelayanan
120 4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS 1
menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
121 5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1

menyediakan sumber daya 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
untuk mendukung dan keselamatan
mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
keselamatan di dalam Rumah mendorong budaya keselamatan
Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
W  Direktur
 Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan
di seluruh area di Rumah Sakit.
Standar TKRS 13.1 Telusur
122 1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 1

menetapkan regulasi keselamatan rumah sakit
pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
TALISAYAN 77372
123 2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 0 On Progress
sederhana dan mudah diakses
oleh pihak yang mempunyai W  Direktur RS
kewenangan untuk melaporkan  Para kepala bidang/divisi
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)
124 3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi 0 On Progress
keselamatan rumah sakit telah
di investigasi secara tepat W  Direktur RS
waktu. (D,W)  Staf terkait
125 4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 1

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
menyebabkan tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. W  Direktur RS
(D,W)  Staf terkait
126 5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 1
menggunakan keselamatan
pengukuran/indikaor mutu 2) Bukti evaluasi
untuk mengevaluasi dan 3) Bukti perbaikan
memantau budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta W  Direktur RS
melaksanakan perbaikan yang  Komite PMKP
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
Total Elemen Penilaian yang dapat diterapkan: 98,41%

Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur

W  Pemilik atau representasi pemilik

W  Pemilik atau representasi pemilik

O Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

19 7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 0 On Progress

22 W  Pemilik / representasi pemilik

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur

27 2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 1

W  Para kepala bidang

Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur

Elemen Penilaian TKRS 4 Telusur

O Lihat hardware dan software SIMRS

W Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang

53 1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 1

Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama

57 5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 0 On

W  Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

pemantauan kontrak manajemen a) pemilihan vendor

W  Kepala bidang/divisi/unit kerja

O Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

Elemen Penilaian TKRS 6.1 Telusur

W  Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

78 3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang 1

81 6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya 1

W Kepala unit pelayanan

W  Kepala unit pelayanan

95 8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan 0 On Progress

 Kepala unit pelayanan

Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur

W  Kepala Unit Pelayanan

Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur

 Kepala unit IGD

Standar TKRS 12.1

W  Kepala bidang pelayanan medis

Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur

121 5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1

O Lihat sumber daya yag disediakan

Standar TKRS 13.1 Telusur

122 1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 1

125 4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 1

Anda mungkin juga menyukai