If an ID-team is involved-
name officer in charge
Bila team Ident. yang menemukan-
Tulis nama petugas
01 shoes/Sepatu
02 Open footwear/IAlas kaki terbuka
03 Boots/Sepatu bot
99 Other/Lain-lain
Describe the kind of foot wear in Column”3 Type” e.g. sport shoes,san dal jelaskan ala s kaki di kolom o”Tipe 3” mis. se patu olah raga san dal
Registered by Duty Title/jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dicatat oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :
02 Lenses (glass) Lensa (kaca) Tinted – Diwarnai Strength - Left / Right Ukuran lensa - kiri / kanan
1 No 2 Yes(specify) 3 L 4 R
Tidak Ya(jelaskan) _____________ Ki Ka
03 Lenses/Shape Lensa (bentuk) Round/bulat Oval/lonjong Square/persegi / Half/setengah Rimless/ tanpa gagang
1 2 3 4 5
07 Bracelets Gelang
99 Other Lain-lain
03 Colour Warna asli Blond Pirang Brown Coklat Black Hitam Red Merah Grey Abu-abu White Putih
1 2 3 4 5 6
04 Shade of colour Corak warna
Light Medium Dark Turning grey Dyed Streaked
05 Thickness Ketebalan Terang Sedang Gelap Keabu-abuan Diwarnai
1 2 3 4 5 6
40 Nose hidung Small Kecil Medium Sedang Large Besar Pointed Tirus Roman Bulat Alcoholics Lebar
1 2 3 / 4 5 6
01 Size/Shape Ukuran/bentuk
Marks of Spec tacles Mis-shapen Other(specify): Lain-lain(jelaskan:
02 Peculiarities ciri khusus Indentasi duduk an kacamata Kelainan bentuk
1 No 2 Yes 3 4
(03 see silhouette sketch)
Tidak Ya _____________________________
(03 lihat sketsa gambaran)
Concave Straight Convex Turned down Horizontal Turned up
03 Curve/Angle Bentuk/Sudut Cekun Lurus Cembung Ke bawah Rata Arah Ke atas
1 2 3 / 4 5 6
41 Facial hair rambut muka No beard/Tdk Moustache Goatee janggut Whisker Fullbeard
ada janggut Kumis tebal kambing Kumis tipis janggut lebat/penuh
1 2 3 4 5
01 Type Jenis
Blond/Pirang Brown/Cokelat Black/Hitam Red/Merah Gray/Abu-abu White/Putih
1 2 3 4 5 6
02 Colour warna
42 Ears telinga Small/Kecil Medium/Sedang Large/Lebar Close-setMasuk MediumSedang ProtrudingKeluar
1 2 3 / 4 5 6
01 Size/Angle Ukuran / Sudut
(02 see silhouette sketch) Attached Men empel Pierced -specify nbr of piercings Tindik-jelaskan jumlah tindikan
(02 lihat sketsa gambaran) 1 No/Tdk 2 Yes/Ya / 3 Left/Kiri ___________ 4 Right/Kanan _________
02 Ear Lobes/Pierced
Cuping telinga/Tindik
43 Mouth mulut Small/Kecil Medium/Sedang Large/Lebar Other(specify)/Lain-lain(jelaskan):
01 Size/Other Ukuran/Lain-lain 1 2 3 / 4 ________________________________
45 Teeth (cf, page F1 F2) Natural Untreated Treated Crowns Bridges Implants
Gigi geligi (bdgk hal F1 F2) Asli Tdk terawat Terrawat Mahkota Jembatan Pasak tanam
(Only to be used if no dental records) 1 2 3 4 5 6
(Hanya digunakan jika tidak ada catatan gigi)
01 Conditions Kondisi Gaps between front teeth Missing teeth Giigi hilang Toothless Tidakaada gigi
Celah antar gig i depan
1 Upper 2 Lower / 3 upper 4 Lower 5 Upper 6 Lower
02 Gaps/Missing teeth
Atas Bawah Atas Bawah Atas Bawah
Celah/Gigi hilang
Part. Upper Part. Lower Full upper Full lower ID-nbr(specify):
Atas sebagian Bawah sebgn Atas penuh Bawah penuh No Ident.(jelaskan):
03 Dentures Gigi palsu 1 2 3 4 5 __________________
52 Pubic hair Rambut kelamin None/Tidak ada Slight/jarang Medium/Sedang Pronounced / Cu kup lebat Shave/ dicukur
01 Extent Luas 1 2 3 4 5
53 Specific details No: 1 Scars/Piercing 2 Skin marks 3 Tattoo marks 4 Malformations 5 Amputations
Rincian khusus Luka parut/Tusukan Tanda di kulit Tanda Tatto Kelainan Bentuk Amputasi
01 Head Kepala
1ANeck/ThroatLeher/tenggorok
02 Right arm Lengan kanan
03 Left arm Lengan kiri
04 Right hand Telapak kanan
05 Left hand Telapak kiri
06 Body front Tubuh depan
07 Body back Tubuh belakang
08 Right leg Tungkai kanan
09 Left leg Tungkai kiri
10 Right foot Kaki kanan
11 Left foot Kaki kiri Indicate specific details on body sketch, page D4.(Beri tanda rincian khusus di sketsa tubuh, hal D4)
BODY SKETCH (described in item 53) SKETSA TUBUH (seperti diterangkan di No. 53)
Damaged / Rusak
Burnt / Terbakar
Decomposed / Pembusukan
Skeletonized / Penulangan
Missing / Hilang
Amputations amputasi
Kanan
Kiri
4 Others Lainnya:
Address/Alamat :
Phone/E mail :
61 Chest Dada
01 Thorax/Ribs/Sternum Rongga dada/
tulang rusuk/tulang dada
02 Lungs Paru paru
03 Heart/Vessels
jantung/pembuluh darah
64 Skeleton/Soft tissue
Kerangka/Jaringan lunak
01 Vertebral column Ruas tulang belakang
02 Pelvis Rongga (tulang) pinggul
03 Limbs-right arm Lengan kanan
04 Limbs-left arm Lengan kiri
05 Limbs-right leg Tungkai kanan
06 Limbs-left leg Tungkai kiri
07 Other Bones Tulang tulang lainnya
08 Soft tissue,other locations jaringan lunak
dari lokasi lainnya
72 Estimated age perkiraan usia Min Max Method used Metoda yang digunakan
____________ / _____________
73 Samples taken Pengambilan Purpose Place of storage Result Hasil
contoh Keperluan Wadah simpan
01 Stomach contents 1 No 2 Yes
Isi dari lambung Tdk Ya
02 Urine 1 No 2 Yes
Air kencing Tdk Ya
03 Blood-heart 1 No 2 Yes
Darah dari jantung Tdk Ya
04 Blood peripheral 1 No 2 Yes
Darah tepi Tdk Ya
05 Blood elsewhere 1 No 2 Yes
Darah dari tempat lain Tdk Ya
06 Bile 1 No 2 Yes
Cairan empedu Tdk Ya
07 Vitreous humour L 1 No 2 Yes
Cairan bola mata kiri Tdk Ya
08 Vitreous humour R 1 No 2 Yes
Cairan bola mata kanan Tdk Ya
09 Other fluids 1 No 2 Yes
Cairan lain lain Tdk Ya
10 Symphysis pubis 1 No 2 Yes
Tulang kemaluan Tdk Ya
11 Hair 1 No 2 Yes
Rambut Tdk Ya
12 Tissue dry 1 No 2 Yes
Jaringan kering Tdk Ya
13 Tissue in formalin 1 No 2 Yes
Jaringan dalam formalin Tdk Ya
14 DNA specimen 1 No 2 Yes
Contoh DNA Tdk Ya
Where are The DNA samples Specify Jelaskan:
taken from Dimana sample
DNA diambil
Number of DNA samples Specify Jelaskan:
taken Jumlah sample DNA diambil
Continued item no 83 (item 76 – 82 in form AM only) Dilanjutkan ke No.83 (No.76 – 82 hanya di formulir AM)
94 DNA Profiles Profil DNA 1. Sample Sampel #1 2. Sample Sampel #2 3. Sample Sampel #3 4. Sample Sampel #4
D3S1358
VWA
D16S539
D2S1338
Amelogenin
D8S1179
D21S11
D18S51
D19S433
TH01
FGA
TPOX
CSF1PO
D13S317
D7S820
D5S818
Penta D
Penta E
FES
F13A1
F13B
SE33
CD4
GABA
95 Checked by Diperiksa oleh Date Tanggal Signature TTD
84 Material Barang bukti Upper Atas Lower Bawah Specimen taken? Contoh diperoleh?
01 Jaws present 1 2
Tulang rahang
02 Fragmentary remains Upper Atas Lower Bawah Specimen taken? Contoh diperoleh?
Pecahan tulang rahang 1 2
05 Location of specimen
Lokasi dari contoh
85 Supplementary details
Rincian tambahan
Condition of the body
Kondisi dari tubuh
Condition of the jaws
Kondisi dari tulang rahang
Injuries to
Luka luka pada
- oral soft tissue
Jaringan lunak mulut
- jaws
Tulang rahang
- teeth
Gigi geligi
Possible cause(s) of injuries
Kemungkinan sebab luka luka
Possible cause(s)
Kemungkinan sebab
18 17 16 15-55 14-54 13-53 12-52 11-51 S 21-61 22-62 23-63 24-64 25-65 26 27 28
u
p
e
r
n
u
m
e
r
a
r
48 47 46 45-85 44-84 43-83 42-82 41-81 y 31-71 32-72 33-73 34-74 35-75 36 37 38
48 38
47 37
46 36
85-45 35-75
84-44 34-74
83-43 33-73
82-42 32-72
81-41 31-71
87 Specific description of
Keterangan khusus dari
Crowns, bridges
dentures and implants
(Mahkota, jembatan
Gigi palsu dan pasak tanam)
88 Further findings
Penemuan lebih lanjut
Occlusion, attrition,
anomalies, smoker,
periodontal status, etc
(Oklusi, pengikisan,
Kelainan, keadaan jaringan
periodontal dan lain-lain)
89 X-rays taken of
Fot Rőntgen dilakukan
pada
Type and region
Jenis dan region
90 Suplementary
examination
Pemeriksaan tambahan
91 Estimated age Min Max Method used? / Metoda yang digunakan?
Perkiraan usia _________________ / _________________
96 Checked by Date Tanggal : Signature TTD :
Diperiksa oleh
Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date TTd/Tanggal
Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :
FURTHER INFORMATION (if referring to data given on a previous page, pleased indicate item number)
INFORMASI LAIN-LAIN (Bila merujuk ke data/catatan pada halaman sebelumnya sebutkan nomornya)
92
Kartu bernomor yang tahan air dilekatkan/ikat pada setiap tubuh korban atau bagian tubuh korban yang belum
dikenali untuk memastikan bahwa tidak akan hilang atau tercecer.
Formulir PM dibuat untuk mencatat setiap data yang dapat diperoleh dari korban meninggal sehingga dapat
membantu dalam proses identifikasi dengan cara membandingkan data pada formulir Ante Mortem warna kuning
yang diperoleh dari daerah tempat tinggal terduga korban atau orang hilang.
PENTING : Tulis dan catat semua data yang dapat diperoleh ke dalam formulir PM, karena tidak dapat
diketahui data apa saja yang bisa diperoleh dari tempat tinggal korban untuk diperbandingkan.
Bentuk/desain dari formulir dibuat agar mendekati situasi kejadian bencana sehingga pemeriksaan dapat
dilakukan secara bersamaan dari barang barang bawaan, tubuh korban dan gigi geliginya.
Bila informasi tersedia, gunakan figur/Nomor yang sesuai untuk memberikan deskripsi/penjelasan
CONTOH : Pada lembar seksi C1: di item No.24 pada kolom ”No.” tuliskan ”0203” yang merujuk kepada
pullover, lalu jelaskan apa jenis bahannya dan lain-lainnya pada kotak-kotak yang telah tersedia
sesuai informasi yang diminta pada masing-masing kolom tersebut.
Bilamana memungkinkan, telah disediakan kotak-kotak yang cukup diberi tanda silang saja. Harap diisi selengkap
mungkin. Hal ini untuk memudahkan pemrosesan informasi secara elektronik dan mempercepat pembuatan
laporan dalam bahasa asing lainnya karena tidak perlu dilakukan penerjemahan kembali (semua negara anggota
Interpol menggunakan bentuk formulir yang sama). Karena alasan inilah maka formulir AM dan PM dibuat sama
bentuknya.
Lembar seksi B Penemuan jenasah di lokasi kejadian: Isi formulir ini pada saat penemuan tubuh
korban dilokasi kejadian bencana dan tuliskan nomor dari No. Label tubuh atau
bagian dari tubuh korban.
Lembar seksi C1 sampai C3 Lakukan pemotretan dari tubuh korban terlebih dulu, lalu lepaskan semua pakaian
dan perhiasan yang digunakan korban.
C1 – Pakaian dan sepatu
C2 – Barang barang pribadi
C3 – Perhiasan
Lembar seksi D1 sampai D5 Pada saat barang barang korban diperikasa dan dicatat.
D1 sampai D3 – catat gambaran fisik dari jenasah.
D4 – Buat catatan tentang tanda tanda yang khusus (tattoo dan lain lain)
D5 – Catatan
Lembar seksi E1 sampai F2 Dilakukan pemeriksaan medis atas korban
E1 & E2 – buat semua data yang dihasilkan dari pemeriksaan bagian dalam tubuh
korban yang dapat membantu dalam proses identifikasi korban.
F1 & F2 – Data gigi geligi (bandingkan dengan instruksi pada bagian belakang
halaman lembar seksi F1)
Lembar seksi G Catat setiap informasi lanjutan yang dapat membantu dalam pengidientifikasian
dan/atau penjelasan lanjutan dari lembar seksi terdahulu (dari lembar seksi C hingga
F) yang memerlukan penjelasan lebih lanjut atau memerlukan halaman penulisan
yang memadai.
Bila identifikasi telah berhasil dilakukan maka lengkapilah dengan ”Laporan Identifikasi korban” sesuai dengan
instruksinya.
Instruksi ini harus dicetak pada bagian belakang lembar pertama dari formulir PM (lembar seksi BO)
INFORMASI UMUM
Formulir INTERPOL Vicitm Identification ini terdiri dari beberapa seksi dan dibagi dalam 2 group:
1) FORMULIR KUNING untuk mengumpulkan data terbaru yang diketahui dari seseorang yang hilang
2) FROMULIR MERAH MUDA untuk mengumpulkan data atas semua temuan menyangkut korban meninggal.
Pengidentifikasian atas tubuh korban meninggal dapat dilaksanakan apabila data yang tertera pada formulir
merah muda tersebut dapat diperbandingkan dan menunjukkan kecocokan dengan data pada formulir warna
kuning yang berisi data dari orang tertentu yang dinyatakan hilang.
Bila identifikasi telah dapat dilakukan, maka tenaga ahli yang terlibat didalamnya akan membuat laporan
identifikasi sebagai pra-syarat dikeluarkannya sertifikat kematian dan memberi izin sehingga jenasah dapat
dikuburkan.
Pengenalan terhadap jenasah dapat dilakukan dalam berbagai cara, tergantung dari jenis data yang dipakai.
Formulir INTERPOL Victim Identification telah dibuat sedemikian rupa, sehingga setiap lembar seksi yang berisi
jenis data yang sama telah ditandai dengan huruf besar yang sama pada sudut atas kanan setiap halaman. Untuk
identifikasi gigi geligi, fromulir yang dipakai adalah lembar seksi F1 dan F2(kuning) dan lembar seksi F1 dan
F2(merah muda); karena penggunaan istilah-istilah yang khusus maka pengisiannya harus dilakukan oleh
seorang dokter gigi forensik yang ahli.
Formulir ini dibuat untuk mengumpulkan semua data gigi geligi yang didapatkan dari hasil pemeriksaan gigi geligi
pada korban meninggal yang tidak diketahui identitasnya ( atau potongan tubuh jenasah).
Pada lembar seksi F1, pastikan bahwa nomor acuan/referensi terlihat dengan jelas – dan jenis kelamin terlihat
jelas ( ke dua kotak pada bagian atas halaman). Isi setiap rincian yang diminta dari atas terus ke bawah. Pada
bagian rincian “Supplementary details (Rincian Tambahan)” tulis setiap informasi yang diterima/diperoleh karena
dapat membantu menjelaskan hasil yang didapat dari pemeriksaan gigi geligi contoh kapan dan di mana korban
ditemukan (koordinatnya), kondisi jenasah ( tenggelam, terbakar, telah menjadi kerangka) kondisi ruang
kerja/operasi, dugaan identitas.
Pada lembar seksi F2, semua temuan pada gigi geligi korban meninggal harus dicatat dengan baik. Segera
setelah berhasil memperoleh jalan masuk pemeriksaan pada ke dua rahang dan semua gigi yang ada telah
dibersihkan, maka gambarkan pada kotak - kotak di area yang disediakan – gigi demi gigi dimulai dari rahang atas
kanan gigi 18 dan berkahir di rahang bawah kanan di gigi 48 – semua jenis perawatan yang ada dan kondisi yang
ditemukan. Setiap permukaan diberi tanda dengan penulisan menggunakan huruf besar: M=mesial, O=oklusal,
D=distal, V=vestibular, L=lingual; bila ada singkatan/penulisan lainnya yang digunakan maka harus diberi
penjelasan pada kotak - kotak lainnya. (NOTE: perlu dibuat catatan untuk setiap gigi (juga untuk bagian dari
rahang) yang ditemukan yang dianggap sebagai bagian dari tubuh korban). Selanjutnya, pengisian pada grafik
dental, lokasi dan seberapa besar dan dalam tumpatan serta kondisi lainnya yang ditemukan. Penandaan dengan
pembedaan warna, warna hitam untuk tumpatan amalgam, warna merah untuk tumpatan emas, warna hijau untuk
tumpatan sewarna dengan gigi. Untuk gigi yang hilang ante mortem, berikan tanda silang besar (X) sesuai dengan
kotak gigi dimaksud; untuk gigi yang hilang post mortem (socket terbuka), maka beri tanda lingkaran pada angka
di atas/di bawah kotak gigi yang dimaksud; untuk bagian dari rahang yang hilang/tidak diketemukan biarkan tanpa
diberi tanda apapun juga. Pastikan bahwa antara sketsa yang dibuat dengan catatan yang dibuat sesuai/cocok.
Semua foto X-ray/rőntgen yang dibuat untuk/pada saat autopsi mulut harus dicatat (tipe, tanggal pembuatan, gigi
yang dimaksud). Pemeriksaan tambahan dapat berupa pembuatan foto, pemriksaan mikroskop, Scanning
electron microscopic (SEM), atau pemeriksaan metallographic terhadap gigi geligi dan / atau restorasi/tumpatan
yang diangkat dari tubuh korban. Pada akhirnya evaluasi terhadap usia korban harus dilakukan, dapat melalui
perkiraan secara klinis maupun gigi geligi yang dicabut untuk keperluan tersebut, disertai metoda yang digunakan
dan hasilnya.
Setelah lembar seksi F2 selesai dilengkapi, tuliskan nama, alamat dan nomor telpon(dapat juga dipakai stempel
kedinasan anda) pada kotak dibawah lembar seksi F1. Terakhir berikan tanggal penyelesaian pengisian formulir
tersebut di atas tanda tangan anda. Harap diingat-ini adalah dokumen resmi, jadi selalu simpan satu set
salinan/copy untuk arsip anda.
Instruksi ini harus dicetak dihalaman sebaliknya dari lembar seksi F1 formulir PM