PRO JUSTITIA
5
No. Surat Keterangan VeR: .................................`
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : pada tanggal satu bulan November tahun dua ribu 7
tujuh belas, pukul tiga belas lewat dua puluh menit 8
Waktu Indonesia Tengah
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah resort
Donggala Sektor Banawa 9
d) Jenis pemeriksaan yang diminta :Pemeriksaan Visum Perlukaan
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : Pada tanggal satu bulan November tahun
dua ribu tujuh belas, pukul tiga belas lewat 10
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
23
d) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Pada tanggal satu bulan
November tahun dua ribu tujuh belas, pukul tiga belas lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia Tengah di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala
a) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher S.H, M.Kes, 24
Sp.F 25
b) Jabatan dan kompetensi dari (b) : ………………………………………………………….
c) Tanda tangan : 26
LAMPIRAN