AnteMortem (yellow/Kuning) VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN A0

MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG No :_________________

Family Name :___________________________________ Barcode
Nama keluarga
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita

Nature of disaster :
Jenis Bencana
Place of disaster :
Tempat terjadi Bencana
Date of disaster :
Tanggal Bencana

Police force handling identification : NCB country

NCB dari Negara
Penanganan Ident oleh Polisi
Police file No:
Arsip polisi No

Reasons For assuming that person concerned is victim of disaster:

Alasan perkiraan korban bencana adalah orang yang dicari

Police officers evaluation Is above person a victim? Possibly Probably Undoubtedly

Apakah korban ini yang dimaksud? diragukan kemungkinan Ya
Evaluasi Petugas Polisi
DNA Reference samples collected Profiles ordered
Contoh acuan dikumpulkan Profil diminta

Enclosed Issued to Returned Remarks

Complete/ Enclosed Dipinjamkan ke Date Keterangan
CHECK LIST OF CONTENTS Terlampir in part/ Tgl kembali
Terlampir Name/Nama Date/Tanggal
PENGECEKAN DAFTAR ISIAN lengkap
sebagian

A1 Info. Relating to M.P.

Info berkaitan orang hilang
A2 Info. rela.to M.P. cont.
Info. berkaitan org hilang lanjutan
C1 Clothing and Foot wear
Pakaian dan Alas kaki
C2 Personal Effects
Barang barang Pribadi
C3 Jewellery
Perhiasan
D1 Physical description
Keterangan Fisik.
D2 Physical desc. cont.
Ket. Fisik lanjutan
D3 Physical desc. cont
Ket Fisik lanjutan
D4 Body sketch
Sketsa Tubuh
D5 Fingerprint information
Informasi Sidik Jari
E1 Medical Information
Informasi Medis
E2 Medical inform. cont
Info Medis lanjutan
E4 DNA

F1 Dental information
Info gigi geligi
F2 Dental inform. cont
Info gigi geligi lanjutan
G Further information
Informasi lain-lain

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/Kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN A1
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG No :_________________
Family Name :___________________________________ Barcode
Nama keluarga
Forename(s) :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a = Data not available/data tidak tersedia b = Photo c = Further information on page G/ info lebih lanjut pada hal. G
INFORMATION RELATING to MISSING PERSON INFO BERKAITAN ORANG YANG HILANG a b c
00 Information given by… Date: 1 See item 12
Info diberikan oleh… Tanggal Lihat No. 12
Or/atau:
Name nama
Address alamat
Phone/E-mail
Relationship hubungan
01 Family name Aliases Alias ?
Nama keluarga
02 Family name at birth Mothers maiden name Nama gadis ibu?
Nama waktu lahir
03 Forename(s) Nama depan Aliases Alias?

04 Nationality kebangsaan Birthplace Dual/Multiple citizenship

Tempat lahir Kebangsaan ganda

05 National ID number
Nomor KTP

Country code Kode Negara

06 Name in Chinese
Nama dalam huruf Cina
Commercial Code
Kode komersial

07 Date of birth Day Month Year Age at disappearance

Tgl Kelahiran Tgl Bulan Tahun Usia saat hilang

08 Marital status Single Engaged(date): Cohabiting Married(date):

status perkawinan Sendiri Tunangan(tanggal) Hidup bersama Menikah(tanggal)
1 2 3 4
________________ _________________
Seperated Divorced Widowed Forename of partner:
Berpisah Cerai Janda/Duda Nama depan pasangan
5 6 7
______________________________________

09 Occupation/Pekerjaan

10 Full address
Alamat Lengkap
Street/No - Nama Jln./ No
Postcode/Town-kodepos/Kota
Country – Negara

11 Religion Agama 1 No 2 Yes(Name of Religion):

Tidak ada Beragama(Sebutkan) ______________________________

12 Next-of-kin (keluarga)
Name nama
Address-alamat
Phone -nomor tlp.
Relationship-hub keluarga
12 Blood relation (DNA) Close relatives known or reference sample 1 No 2 Yes – see page G
A Hub. Darah (DNA) Keluarga dekat yang diketahui atau contoh acuan Tidak Ada – Lihat hal G

Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem (yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN A2
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG No :_________________
Family Name :___________________________________ Barcode
Nama keluarga
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a = Data not available/data tidak tersedia b = Photo c = Further information on page G/ info lebih lanjut pada hal. G
INFORMATION RELATING to MISSING PERSON (cont.) a bC
INFO BERKAITAN ORANG YANG HILANG (lanjutan)
15 General Practitioner
dokter kel
Name nama
Address alamat
Phone/E mail-Telp/E mail

16 General dentist
drg. kel
Name nama
Address alamat
Phone/E mail-Telp/E mail

17 Distinguishing features
ciri-ciri wajah

18 Photographs foto 1 Enclosed 2 Obtainable from

terlampir dapat diperoleh dari ______________________________

3 Photo suitable for dental overlay Record date:

Foto cocok untuk pencocokan dental Tanggal pencatatan _________________

19 Documents Dokumen
01 Official records 1 Enclosed 2 Obtainable from
Data resmi terlampir dapat diperoleh __________________________________

02 Police records 1 Enclosed 2 Obtainable from

Data kepolisian terlampir dapat diperoleh __________________________________

03 Practitioner records 1 Enclosed 2 Obtainable from

data dokter terlampir dapat diperoleh __________________________________

04 Hospital records 1 Enclosed 2 Obtainable from

data RS terlampir dapat diperoleh __________________________________

05 Hospital X-rays 1 Enclosed 2 Obtainable from

X ray foto RS terlampir dapat diperoleh __________________________________

06 Dental records 1 Enclosed 2 Obtainable from

data gigi terlampir dapat diperoleh __________________________________

07 Dental X-rays 1 Enclosed 2 Obtainable from

X ray foto gigi terlampir dapat diperoleh _________________________________

08 Dental plate Pelat gigi palsu (specify/Jelaskan):

ID-numbers

09 Other records (specify/Jelaskan):

Data-data lain
Continued item no 24 ( item 20 – 23 in form PM only) - No 24(sub No. 20 – 23 hanya untuk PM)

Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :

Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem (yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN C1
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Data tidak tersedia b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
CLOTHING AND FOOTWEAR(Carried on person or in luggage) PAKAIAN&ALAS KAKI(Dipakai atau dlm koper) a b C
24 Clothing Items Jenis-jenis pakaian No: 1 Material 2 Colour 3 Type 4 Label 5 Size
bahan warna Tipe merek Ukuran
01 Head and neck/Kepala dan leher
0101 Hat/Topi
0102 Scarf/Selendang syaal
0103 Tie/dasi
0199 Other/Lain-lain

02 Upper part of the Body and arms

Bgn atas tubuh dan lengan
0201 Overcoat/Jas Mantel
0202 Coat/mantel
0203 Pullover/Baju hangat
0204 Shirt/Kemeja
0205 Waistcoat/Mantel panjang
0206 Vest/Rompi
0207 Dress/Gaun
0208 Cardigan/Mantel wanita
0209 Blouse/Baju wanita
0210 Petticoat/rok dalam wanita
0211 Chemise/kemeja dlm wanita
0212 Brassiere/Beha
0213 Braces/Beha dgn penguat
0214 Gloves/Sarung tangan
0215 Jackets/Jaket
0299 Other/Lain-lain
03 Lower part of the Body and legs
Bagian bawah tubuh dan kaki
0301Trousers(men) Celana panjang(pria)
0302 Underpants/Celana dlm pria
0303 Trousers(women)Celana panj.(wanita)
0304 Skirts/Rok
0305 Panties/Celana dlm wanita
0306 Girdle/Pengait stocking
0307 Corset
0308 Stockings
0309 Tights/Celana ketat
0310 Socks/Kaus kaki
0311 Belt/ikat pinggang(gesper)
0312 Belt buckle/Kepala gesper
0313 Shorts/Celana pendek
0314 Swimming attire/Pakaian renang
0399 Other/Lain-lain
04 The whole of the body
Seluruh bagian tubuh
0401 Flying suit/Pakaian penerbang
0402 Boiler suit/Pakaian mekanik/bengkel
0403 Trouser suit/Pakaian terusan
0499 Other/Lain-lain

In case of using“xx99 Other”describe the kind of itemin column”3 Typpe” Bila diisi “xx 99 Lain-lain jela skan jenis di koloom”3 Tipe”
25 Foot wear/Alas kaki No: 1 Material 2 Colour 3 Type 4 Label 5 Size

01 shoes/Sepatu
02 Open footwear/Alas kaki terbuka
03 Boots/Sepatu bot
99 Other/Lain-lain

Describe the kind of foot wear in Column”3 Type” e.g sport shoes,san dal jelaskan al as kaki di kolomo”Tipe 3” misal s epatu olah raga
.

Collected by Duty Title/jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

 AnteMortem (yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN C2
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG No :_________________
Family Name :___________________________________ Barcode
Nama keluarga
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Data tidak tersedia b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
CLOTHING AND FOOTWEAR(Carried on person or in luggage) PAKAIAN&ALAS KAKI(Dipakai atau dlm koper) a b c
26 Watch/ jam 1 No 2 Yes
00 Always wearing Selalu dipakai Tidak Ya
No: 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
bahan Warna Desain Merek Gravir
01 Digital
02 Analog/jarum penujuk
03 Digital/Analog (kombinasi)
04 if wrist watch, worn on Left/Kiri Right/Kanan Outside/hadap luar Inside/Hadap dalam
Bila dipakai di lengan : 1 2 3 4
05 Watch strap/Chain Leather kulit Metal logam Other (specify) lain-lain(jelaskan)
Ban/rantai jam tangan 1 2 3 ______________________________________
06 Non-wristwatch Where worn
Selain-jam tangan Dipakai di
27 Glasses/kaca mata 1 No 2 Yes
00 Always wearing Selalu dipakai Tidak Ya
1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
bahan Warna Desain Merek Gravir
01 Frame/gagang

02 Lenses (glass) Lensa (kaca) Tinted – Diwarnai Strength - Left / Right Ukuran lensa - kiri / kanan
1 No 2 Yes(specify) 3 L 4 R
Tidak Ya(jelaskan) _____________ Ki Ka
03 Lenses/Shape Lensa (bentuk) Round/bulat Oval/lonjong Half/setengah Rimless/ tanpa gagang
Square/persegi
1 2 4 5
3
3A Lens Type (jenis lensa) Glass/kaca Polycarbonate Bi-focal
1 2 /polikarbon 3
04 Contact lenses Lensa kontak Strength – Left / Right Ukuran lensa - kiri/kanan
1 No 2 Yes(Colour?) 3 L 4 R
Tidak Ya(warna?)_______________ Ki Ka
05 Optometrist Details page G:
Ahli kacamata ______________________________________________________ Rincian hal G
28 Identity Papers Kartu identitas 1 No 2 Yes
00 Always Carrying Selalu bawa Tidak Ya
No: 1. Type 2.Photograph 3. Finger print 4. Blood type
Tipe Foto Sidik jari Gol. darah
01 Passport/paspor
02 Driving Licence/SIM
03 Credit Cards/Kartu Kredit
04 Identity card/KTP
05 Donor card/Kartu donor
06 Travellers cheques
Traveler cek
07 Personal cheques
Cek tunai/giro
08 Health card/Kartu Askes
99 Other/Lain-lain
29 Effects Barang-barang lain 1 No 2 Yes
00 Always Carrying Selalu bawa Tidak Ya
No: 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
bahan Warna Desain Merek Gravir
01 Wallet/Dompet pria
02 Purse/Dompet wanita
03 Money belt/Gesper uang
04 Badges/keys
Lencana/Kunci-kunci
05 Curency/Mata uang
06 Mobile phone /Ponsel
07 PDA
08 Sim card / Kartu Sim
09 Ticket / Tiket
10 Camera/video Kamera/video
99 Other/Lain-lain

Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem (yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN C3
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Data tidak tersedia b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
JEWELLERY PERHIASAN a b c
30 Rings, Chains etc. No. 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Inscription 5 Where worn
Cincin, kalung dan lain-lain Bahan Warna Bentuk Gravier Dipakai dimana
01 Wedding ring Cincin kawin

02 Other finger ring cincin lain

03 Earrings Anting 2

04 Earclips Anting jepit

05 Neck chains Kalung leher

06 Necklace Kalung perhiasan

07 Bracelets Gelang

08 Other chains Kalung lain

09 Pendant on chain Leontin

10 Piercing trinkets Hiasan tindik

11 Nose ring Cincin hidung

12 Anklet Gelang kaki

99 Other Lain-lain

In case of using ””99 other”

describe the kind of item in column
”3 Design” Bila menggunakan “99
Lain lain” jelaskan jenis barangnya
dalam kolom “3 Desain”

Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :

Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D1
MISSING PERSON
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Data tidak tersedia b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
PHYSICAL DESCRIPTION KETERANGAN FISIK a b c
31

31
A
32 Height /tinggi badan Source ? Sumber info ?
Min / Max
_____________ cm _____________ cm
33 Weight /berat badan Source ? Sumber info ?
Min / Max
_____________ cm _____________ cm
34 Build/bentuk tubuh Light Ringan Medium Sedang Heavy Berat
01 Bodily constitution 1 2 3
Tampilan tubuh
02 Head from front Oval Pointheaded Pyramidal Circular Rectangular Quadrangular
Kepala tampak muka Lonjong tirus Piramid Bulat Persegi Persegi bulat
1 2 3 4 5 6
(02-03 see Silhouette sketch)
(02-03 lihat sketsa gambar) ShallowDatar Medium Sedang Deep Dalam
03 Head from profile 1 2 3
Kepala tampak samping
35 Race ras Caucasoid Mongoloid Negroid Type :
1 2 3
01 Group/Complexion
Keturunan/Warna kulit
02 Type/Tipe Light Terang Medium Sedang Dark Gelap
4 5 6

36 Hair of the head Natural Artificial Hair-piece Wig/Palsu Braided Impalanted

Rambut kepala Asli Buatan Palsu sebagian penuh Kepang Ditanamkan
01 Type/jenis 1 2 3 4 5 6

Short Pendek Medium Sedang Long Panjang Shaved Cukur

02 Length/panjang 1 <6 cm 2 < 12 cm 3 >12 cm 4

Blond Pirang Brown Coklat Black Hitam Red Merah Grey Abu-abu White Putih
03 Colour/warna asli
1 2 3 4 5 6

Light Medium Dark Turning grey Dyed Streaked

04 Shade of colour Diwarnai
Corak warna Terang Sedang Gelap Keabu-abuan
1 2 3 5 6
4

05 Thickness/ ketebalan Thin Tipis Medium Sedang Thick Tebal

1 2 3

Straight Lurus WavyBerombak Curly Keriting Parted/Arah Bela han

06 Style Model 1 2 3 4 Left 5 Right 6 Middle

Beginning Advanced Total Forehead Sides Tonsure

07 Baldness kebotakan Awal Lanjut Seluruhnya Depan kepala Samping Sebelah atas
1 2 3 / 4 5 6

08 Other lain-lain (specify)/(Dirinci):

Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D2
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Data tidak tersedia b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
PHYCICAL DESCRIPTION (count) KETERANGAN FISIK ( lanjutan ) a b c
37 Forehead Dahi Low/Rendah Medium/Sedang High/Tinggi Narrow/Sempit MediumSedang Wide/Lebar
1 2 3 / 4 5 6
01 Height/Weight tinggi/berat
(01-02 see silhouette sketch) Protruding Maju Vertical/Rata Receding/ Sligh tly or clearly Me nyusut/ Sedikit atau jelas
(01-02 lihat sketsa gambaran) 1 2 3 S 4 C
02 Inclination inklinasi sedikit jelas
38 Eyebrows alis mata Straight Lurus ArchedLengkung JoiningMenyatu Thin Tipis MediumSedang Thick Tebal
01 Shape/Thickness 1 2 3 / 4 5 6
bentuk/ketebalan
Plucked Codet Tattoed Tato
02 Peculiarities Ciri khusus 2 3

39 Eyes mata Blue/Biru Grey/Abu-abu Green/Hijau Brown/Cokelat Black/Hitam

1 2 3 4 5
01 Colour warna
LightTerang Medium/Sedang Dark/Gelap Mixed/Campur
02 Shade corak warna
1 2 3 4

03 Distance between Eyes Small/Sempit Medium/Sedang Large/Lebar

Jarak antar mata 1 2 3

Cross-eyed Squint-eyed Artificial eye / Mata palsu

04 Peculiarities Ciri khusus Mata juling Kedip abnorm
1 2 3 Left 4 Right

40 Nose hidung Small Kecil Medium Sedang Large Besar Pointed Tirus Roman Bulat Alcoholics Lebar
1 2 3 / 4 5 6
01 Size/Shape Ukuran/bentuk
Marks of Spect acles Mis-shapen Other(specify: Lain-lain(jelaskan:
02 Peculiarities ciri khusus Indentasi duduk an kacamata Kelainan bentuk
1 No 2 Yes 3
(03 see silhouette sketch) (03 lihat Tidak Ya ___________________________
sketsa gambaran) Concave Straight Convex Turned down Horizontal Turned up
03 Curve/Angle Bentuk/Sudut Cekung Lurus Cembung Ke bawah Rata Arah Ke atas
1 2 3 / 4 5 6

41 Facial hair rambut muka No beard/Tdk Moustache Goatee Janggut Whisker Fullbeard
ada janggut Kumis tebal kambing Kumis tipis janggut lebat/penuh
1 2 3 4 5
01 Type Jenis
Blond/Pirang Brown/Cokelat Black/Hitam Red/Merah Gray/Abu-abu White/Putih
1 2 3 4 5 6
02 Colour warna
42 Ears telinga Small/Kecil Medium/Sedang Large/Lebar Close-setMasuk MediumSedang ProtrudingKeluar
1 2 3 / 4 5 6
01 Size/Angle Ukuran / Sudut
(02 see silhouette sketch) (02 lihat
sketsa gambaran) Attached Men empel Pierced -specify nbr of piercingsTindik-jelaskan jumlah tindikan
02 Ear Lobes/Pierced 1 No/Tdk 2 Yes/Ya / 3 Left/Kiri ___________ 4 Right/Kanan _________
Cuping telinga/Tindik
43 Mouth mulut Small/Kecil Medium/Sedang Large/Lebar Other(specify)/Lain-lain(jelaskan):
01 Size/Other Ukuran/Lain-lain 1 2 3 / 4 ________________________________

44 Lips bibir Thin/Tipis Medium/Sedang Thick/Tebal Made up/BuatanOther(specify)/Lain-lain(jelaskan):

01 Shape/Other Bentuk/Lain2 1 2 3 / 4 5 _________________

45 Teeth (cf, page F1 F2) Natural Untreated Treated Crowns Bridges Implants
Gigi geligi (bdgk hal F1 F2) Asli Tdk terawat Terrawat Mahkota Jembatan Pasak tanam
1 2 3 4 5 6
01 Conditions Kondisi
Gaps between front teeth Missing teeth Gigi hilang Toothless Tidakaada gigi
02 Gaps/Missing teeth Celah antar gig i depan
Celah/Gigi hilang 1 Upper 2 Lower / 3 upper 4 Lower 5 Upper 6 Lower
Atas Bawah Atas Bawah Atas Bawah
Part. Upper Part. Lower Full upper Full lower ID-number(specify):
03 Dentures Gigi palsu Atas sebgn Bawah sebgn Atas penuh Bawah penuh No Ident.(jelaskan):
1 2 3 4 5 __________________

46 Smoking habits Merokok No Yes Cigarettes Cigars Pipe Chewing tobacco

01 Type bentuk Tidak Ya Rokok Cerutu Pipa Tembakau kunyah
1 2 / 3 4 5 6

Collected by Duty title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D3
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a= Data not available/Data tidak tersedia b= Photo c= Further information on page G/Info lebih lanjut pada hal G
PHYSICAL DESCRIPTION (cont.) KETERANGAN FISIK (lanjutan) a b c
47 Chin Dagu Small/Kecil Medium/Sedang Large/Besar RecedingKe dlm Medium/Sedang Protruding Ke luar
01 Size/Inclination 1 2 3 / 4 5 6
Ukuran / Inklinasi
02 Shape Bentuk Pointed Tirus Round Bulat AngularPersegi Cleft chinTerbelah Groove Lekuk
1 2 3 4 5

48 Neck Leher Short/Pendek Medium/Sedang Long/Panjang Thin/Tipis Medium/Sedang Thick/Tebal

01 Length/Shape 1 2 3 / 4 5 6
Panjang / Bentuk
02 Peculiarities/Ciri khas Goitre Prominent Adam
ms apple Collar/Shirt No: Circumference /Lingkar leher
Gondok Jakun yang mennonjol Kerah/Baju No: In cm/Dalam cm
1 2 4 6

49 Hands Tangan Slender/Lentik Medium/sedang Broad/Lebar Small/Kecil Medium/Sedang Large/Besar

01 Shape/Size 1 2 3 / 4 5 6
Bentuk/Ukuran
02 Nail Length Short/Pendek Medium/Sedang Long/Panjang
Panjang kuku 1 2 3

03 Peculiarities /Ciri khas Bitten short Manicured Painted Artificial Nicotine

Digigit pendek Rawat salon Cat kuku Kuku palsu Pewarnaan nikkotin
1 2 3 4 5 Left 6 Right
Kiri Kanan
50 Feet Kaki Slender/Lentik Medium/Sedang Broad/Lebar Flatfooted Arched
Telapak datar Lengkung
01 Shape / Bentuk 1 2 3 4 5

02 Condition/Nail Bunion Corn Painted Defective

Keadaan /kuku Ibu jari bengkak Katimumul Cat kuku Rusak
1 2 3 4
03 Peculiarities/Ciri khusus
(Specify) / (Jel askan) : ______ ___________________________________________ _____________

51 Body hair Rambut tubuh None/Tidak ada Slight/Jarang Medium/Sedang Pronounced/ Cukup lebat
01 Extent Luas 1 2 3 4

02 Colour Warna Blond/Pirang Brown/Cokelat Black/Hitam Red/Merah Grey/Abu-abu White/Putih

1 2 3 4 5 6

52 Pubic hair Rambut kelamin None/Tidak ada Slight/jarang Medium/Sedang Pronounced/ Cukup lebat Shave/ dicukur
01 Extent Luas 1 2 3 4 5

Blond/Pirang Brown/Cokelat Black/Hitam Red/Merah Grey/Abu-abu White/Putih

02 Colour Warna 1 2 3 4 5 6

53 Specific details No: 1 Scars/Piercing 2 Skin marks 3 Tattoo marks 4 Malformations 5 Amputations
Rincian khusus Luka parut/Tusukan Tanda di kulit Tanda Tatto Kelainan Bentuk Amputasi
01 Head Kepala
1ANeck/ThroatLeher/tenggorok
02 Right arm Lengan kanan
03 Left arm Lengan kiri
04 Right hand Telapak kanan
05 Left hand Telapak kiri
06 Body front Tubuh depan
07 Body back Tubuh belakang
08 Right leg Tungkai kanan
09 Left leg Tungkai kiri
10 Right foot Kaki kanan
11 Left foot Kaki kiri Indicate specific details on body sketch, page D4.(Beri tanda rincian khusus di sketsa tubuh, hal D4)

54 Circumcision sunat 1 No 2 Yes 3 Unkown

Tidak Ya Tidak diketahui
55 Other peculiarities
Ciri khas lain
Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D4
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita

BODY SKETCH (described in item 53) SKETSA TUBUH (seperti diterangkan di No. 53)

Mark on charts Beri tanda di Grafik

Scars/Piersing Luka parut / Tusukan Please draw gambar

Skin marks tanda di kulit Please draw gambar

Tattoo marks tanda tatto Please draw gambar

Malformations kelainan bentuk Please draw gambar

Amputations amputasi

Kanan

Kiri

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem (yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN D5
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG No :_________________
Family Name :___________________________________ Barcode
Nama keluarga
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria Wanita
a = Data not available/data tidak tersedia b = Photo c = Further information on page G/ info lebih lanjut pada hal. G
FINGERPRINT INFORMATION INFORMASI SIDIK JARI a b c
01 Ever fingerprinted 1 No Tidak 2 Yes Ya Where Dimana:
Pernah diambil sidik jari _______________________________

01. Reason Alasan Criminal Kriminal Ci vil Sipil Other Lain-lain

1 2 3

02 If not, are fingerprints 1 No Tidak 2 Yes Ya

obatainable from
residence/workplace/other
Jika tidak, apakah sidik jari dapat
diperoleh dari tempat tinggal/ tempat
kerja/lain-lain
01 Addres Alamat

02 Attending member
Anggota yang hadir

03 Number Of fingerprints No:

retrieved ______________
Jumlah sidik jari yang diperoleh

01 Format Lifts Digital P hoto 35 mm Photo Other

Cetakan Foto Dig ital Foto 35 mm Lain-lain
1 2 3 4

04 Development technique Powder Bubuk Chemical Kimiawi Other Lain-lain

Teknik Pengembangan 1 2 3

05 Exhibits forwarded 1 No Tidak 2 Yes Ya

Eksibit diperlihatkan/dilampirkan

01 Description Deskripsi

06 Other Information
Informasi lain

Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :

Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN E1
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria wanita

MEDICAL CONDITIONS (as known to relative or others) KEADAAN MEDIS (Yang disampaikan kel. atau mengenal korban)
56 General state of health
Keadaan kesehatan umum
(Describe past and present
diseases and/or treatment)
(Ceritakan penyakit dan/atau
perawatan saat ini atau yang
sudah lalu )
57 Medication Pengobatan
(What medicines are kept at
residence ?)
(Obat-obatan apa saja yang ada
di rumah?)

MEDICAL INFORMATION (If not given by the general practitioner “A2-15” , then specify from whom)
INFORMASI MEDIS (Bila tidak diberikan oleh dokter umum “A2-15”, berikan penjelasan dari siapa)
58 01 Regular/Occasional patient? No:
Pasien tetap/tidak?

MEDICAL RECORD list:

Daftar REKAM MEDIS :
02 Symptoms Gejala penyakit
03 Findings Temuan
04 Diagnoses Diagnosa
05 Treatment Perawatan
06 Prescriptions Resep
07 Ref. to specialist Rujukan dr.
spesialis
08 Operations scars Bekas luka
operasi
09 Others scars Bekas luka lain
10 Fractures Patah tulang
11 Organs missing Organ hilang
12 Hospitalization Rawat rumah sakit
13 Other Lain-lain

ADDICTED to: Kecanduan

terhadap
14 Tobacco Tembakau
15 Alcohol Alkohol
16 Drugs Obat-obatan
17 Narcotics Narkotika

INFECTIOUS DISAESE:
Penyakit Menular
18 Hepatitis Hepatitis
19 AIDS
19A Tuberculosis TBC paru
20 Other lain-lain

IN WOMEN:
Pada wanita
21 Pregnancy Kehamilan
22 Births Melahirkan
23 Hysterectomy

IMPLANT: Metal/Logam Plastic/Plastik Describe/Dirinci:

Alat yang ditanam ke tubuh 1 2
24 Intraurine contraceptive Devices IUD
25 Other implants Implant jenis lain Metal/Logam Plastic/Plastik Describe/Dirinci:
1 2

59 Blood type Golongan darah

Continued item no 66 (item 60 – 65 in form PM only) Dilanjutkan ke No. 66(No. 60-65 hanya di formulir PM)
Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN E2
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria wanita

FURTHER MEDICAL INFORMATION INFORMASI MEDIS LANJUTAN

66 Forensic pathologist /
medical examiner’s
extract from medical
records
pemeriksaan ahli patologi
forensik diambil dari data
rekam medis

Medical records provided by:

Data rekam medis diperoleh dari:

Name nama
Address alamat
Phone/E mail Telp/E mail

MEDICAL DATA OF SPECIFIC INTEREST DATA REKAM MEDIS YANG MENJADI PERHATIAN UTAMA
67 X-rays showing
specific conditions
Foto rỏntgen memperlihatkan
kondisi khusus

68 Organs removed Organ tubuh

yang diangkat

69 Prostheses Anggota tubuh

palsu

70 Other artificial aids

Alat bantu lain

Continued item no 76 (item 71 – 75 in form PM only) Dilanjutkan ke No.76 (No.71 – 75 hanya di formulir PM)
Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN E4
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria wanita
C = Further information on page G/Informasi lebih lanjut pada hal G
DNA c
93 Reference Acuan Type of sample/Jenis contoh:
Missing person Orang Hilang ___________________________________________________________________________________
Laboratory Reference/Acuan Laboratorium:

Name/Address Nama/Alamat:
1. Reference Acuan # 1
___________________________________________________________________________________
National ID-Number No. KTP

Biological relationship: Laboratory reference:

Hubungan Biologis Acuan laboratorium
______________________________________ __________________________________________
Contact person at the lab: Laboratory quality standard:
Penanggung jawab di lab Standard kualitas dari laboratorium
______________________________________ __________________________________________
Name/Address Nama/Alamat:
2. Reference Acuan # 2
___________________________________________________________________________________
National ID-Number No. KTP

Biological relationship: Laboratory reference:

3. Reference Acuan # 3
Hubungan Biologis Acuan laboratorium
______________________________________ __________________________________________
Contact person at the lab: Laboratory quality standard:
Penanggung jawab di lab Standard kualitas dari laboratorium
______________________________________ __________________________________________
Name/Address Nama/Alamat:
___________________________________________________________________________________
National ID-Number No. KTP

Biological relationship: Laboratory reference:

Hubungan Biologis Acuan laboratorium
______________________________________ ___________________________________________
Contact person at the lab: Laboratory quality standard:
Penanggung jawab di lab Standard kualitas dari laboratorium
______________________________________ ___________________________________________
94 DNA Profiles Profil DNA Missing PersonOrang Hilang 1. Reference Acuan # 1 2. Reference Acuan # 2 3. Reference Acuan # 3
D3S1358
VWA
D16S539
D2S1338
Amelogenin
D8S1179
D21S11
D18S51
D19S433
TH01
FGA
TPOX
CSF1PO
D13S317
D7S820
D5S818
Penta D
Penta E
FES
F13A1
F13B
SE33
CD4
GABA
95 Checked by Diperiksa oleh Date Tanggal Signature TTD

Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date TTD/Tanggal

Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

 Phone/E mail :

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN F1

MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria wanita

DENTAL INFORMATION INFORMASI GIGI GELIGI

76 Missing Person
address (see A1 item 10)
alamat orang yang hilang
(lihat A1 No. 10)

77 Missing since Day Month Year

Menghilang sejak Tgl Bulan Tahun

78 Circumstances
of the disappearance
Keadaan yang
menyebabkan korban hilang
79 Dental information
Obtained from family
members and/or others
informasi gigi yang
diperoleh dari keluarga atau
kenalan

01 Data in D2 item 45 1 No 2 Yes

Data 01 di D2 No.45 Tidak Ya

DENTAL DATA PROVIDED BY data rekam gigi geligi disampaikan oleh

80 Dentist / Institution
Drg / institusi
Address alamat

Phone telepon

Period covered From To

Jangka waktu Dari _____________ Sampai __________ Records X-rays Models Photos
Catatan Rő foto Cetakan gigi Foto
DOCUMENTS filed with
DOKUMEN disimpan dengan

81 Dentist / Institution
Drg / institusi

Address alamat

Phone telepon

From To
Period covered Dari _____________ Sampai __________ Records X-rays Models Photos
Jangka waktu Catatan Rő foto Cetakan gigi Foto

DOCUMENTS filed with

DOKUMEN disimpan dengan
82 Dentist / Institusion
Drg / institusi

Address alamat
Phone telepon

From To
Period covered Dari _____________ Sampai __________ Records X-rays Models Photos
Jangka waktu Catatan Rő foto Cetakan gigi Foto

DOCUMENTS filed with

DOKUMEN diisi oleh
Continued item no 86 (Item 83 – 85 in form PM only) Dilanjutkan ke No.86 (No.83 – 85 hanya di formulir PM)
Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date TTd/Tanggal
Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN F2
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria wanita

86 DENTAL INFORMATION in permanent teeth (Notify temporary teeth specifically)

INFORMASI GIGI GELIGI untuk gigi geligi tetap (Beri catatan khusus untuk gigi geligi susu)
51-11 21-61
52-12 22-62
53-13 23-63
54-14 24-64
55-15 25-65
16 26
17 27
18 28

18 17 16 15-55 14-54 13-53 12-52 11-51 S 21-61 22-62 23-63 24-64 25-65 26 27 28
u
p
e
r

n
u
m
e
r
a
r
48 47 46 45-85 44-84 43-83 42-82 41-81 y 31-71 32-72 33-73 34-74 35-75 36 37 38
48 38
47 37
46 36
85-45 35-75
84-44 34-74
83-43 33-73
82-42 32-72
81-41 31-71
87 Specific data Catatan
khusus
Crowns, bridges
dentures and implants
(Mahkota, jembatan
Gigi palsu dan pasak tanam)
88 Further data Catatan
lebih lanjut
Occlusion, attrition,
anomalies, smoker,
periodontal status, etc
(Oklusi, pengikisan,
Kelainan, keadaan jaringan
periodontal dan lain-lain)
89 X-rays available
Tersedia Rőntgen Foto
Type, region and year
Jenis, region dan tahun dibuat
90 Further material
Keterangan data lainnya

91 Age at time of disapp

Usia pada saat hilang
96 Checked by Date Tanggal : Signature TTD :
Diperiksa oleh
Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date TTd/Tanggal
Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :

Phone/E mail :

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

AnteMortem(yellow)/kuning VICTIM IDENTIFICATION FORM/FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN G
MISSING PERSON/DATA ORANG HILANG
Family Name :___________________________________ No :_________________
Nama keluarga Barcode
Forename :___________________________________
Nama depan
Date of Birth : Day Month Year Male Female
Tanggal kelahiran Tgl Bulan Tahun pria wanita

FURTHER INFORMATION (if referring to data on a previous page, pleased indicate item number)
INFORMASI LAIN-LAIN (Bila merujuk ke data/catatan pada halaman sebelumnya sebutkan nomornya)
92

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]

 DISASTER VICTIM IDENTIFICATION (DVI)

BAGAIMANA MENGGUNAKAN FORMULIR WARNA KUNING ANTE-MORTEM (AM)

Harap penulisan/pengisian dilakukan mengikuti aturan pengisian formulir.

I. INSTRUKSI UMUM

Formulir AM dibuat untuk mendaftar setiap informasi/keterangan yang diperoleh dari sanak keluarga, teman dan /atau
dokter/tenaga medis dari diduga korban atau orang yang hilang dan dapat membantu dalam identifikasi, yang akan
diperbandingkan dengan informasi yang diperoleh dari korban meninggal pada area bencana.

PENTING : Tulis semua data yang dapat diperoleh ke dalam formulir, karena tidak diketahui data apa
saja yang akan diperoleh dari area bencana.

CATATAN : Penting untuk mengumpulkan dan menyampaikan informasi yang terrinci secepat mungkin.

Bila informasi tersedia, gunakan figur/Nomor yang sesuai untuk memberikan deskripsi/penjelasan

CONTOH : Pada lembar seksi C1: di item No.24 pada kolom ”No.” tuliskan ”0203” yang merujuk kepada pullover,
lalu jelaskan apa jenis bahannya dan lain-lainnya pada kotak-kotak yang telah tersedia sesuai informasi
yang diminta pada masing-masing kolom tersebut.

Bilamana memungkinkan, telah disediakan kotak-kotak yang cukup diberi tanda silang saja. Harap diisi selengkap
mungkin. Hal ini untuk memudahkan pemrosesan informasi secara elektronik dan mempercepat pembuatan laporan
dalam bahasa asing lainnya karena tidak perlu dilakukan penerjemahan kembali (semua negara anggota Interpol
menggunakan bentuk formulir yang sama). Karena alasan inilah maka formulir AM dan PM dibuat sama bentuknya.
Karena bentuk formulirnya sama antara AM dan PM, maka untuk itu beberapa nomor dibiarkan kosong (contoh: lembar
seksi D1 item No. 31: bagian ini disediakan khusus untuk menjelaskan kondisi tubuh korban pada formulir PM warna
merah muda).

II. INSTRUKSI KHUSUS

Lembar seksi A1 & A2 Data pribadi dari diduga korban atau orang yang hilang.
Lembar seksi B Tidak digunakan di formulir ini (Seksi B pada formulir merah muda adalah
laporan dari penemuan tubuh korban dilokasi)
Lembar seksi C1 sampai C3 Penjelasan dari perlengkapan korban (pakaian, perhiasan dan sebagainya).
Lembar seksi D1 sampai D3 Penjelasan kondisi fisik
Lembar seksi D4 Tulis semua tanda yang ada pada tubuh (tattoo dan sebagainya)
Lembar seksi E1 & E2 Buat daftar infromasi medis yang dapat membantu dalam identifikasi.
Lembar seksi F1 & F2 Informasi Gigi geligi (untuk dibandingkan instruksi pada hal belakang lembar
seksi F1).
Lembar seksi G Catat setiap informasi lanjutan yang dapat membantu dalam pengidientifikasian
dan/atau penjelasan lanjutan dari lembar seksi terdahulu yang memerlukan
penjelasan lebih lanjut atau tidak mem[punyai tempat yang memadai.

Instruksi ini harus dicetak pada bagian belakang lembar pertama dari formulir AM (lembar seksi AO)
Formulir INTERPOL Victim Identification lembar Seksi F1 dan F2
[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]
INFORMASI UMUM

Formulir INTERPOL Vicitm Identification ini terdiri dari beberapa seksi dan dibagi dalam 2 group:
1) FORMULIR KUNING untuk mengumpulkan data terbaru yang diketahui dari seseorang yang hilang
2) FROMULIR MERAH MUDA untuk mengumpulkan data atas semua temuan menyangkut korban meninggal.

Pengidentifikasian atas tubuh korban meninggal dapat dilaksanakan apabila data yang tertera pada formulir merah
muda tersebut dapat diperbandingkan dan menunjukkan kecocokan dengan data pada formulir warna kuning yang
berisi data dari orang tertentu yang dinyatakan hilang.
Bila identifikasi telah dapat dilakukan maka tenaga ahli yang terlibat didalamnya akan membuat laporan identifikasi
sebagai pra-syarat dikeluarkannya sertifikat kematian dan memberi izin sehingga jenasah dapat dikuburkan.

Pengenalan terhadap jenasah dapat dilakukan dalam berbagai cara, tergantung dari jenis data yang dipakai. Formulir
INTERPOL Victim Identification telah dibuat sedemikian rupa, sehingga setiap lembar seksi yang berisi jenis data yang
sama telah ditandai dengan huruf besar yang sama pada sudut atas kanan setiap halaman. Untuk identifikasi gigi geligi
fromulir yang dipakai adalah lembar seksi F1 dan F2(kuning) dan lembar seksi F1 dan F2(merah muda); karena
penggunaan istilah-istilah yang khusus maka pengisiannya harus dilakukan oleh seorang dokter gigi forensik yang ahli.

INSTRUKSI PENGGUNAAN – LEMBAR SEKSI F1 DAN F2 AM (kuning)

Formulir ini dibuat untuk mengumpulkan semua data gigi geligi yang didapatkan dari data rekam medis dokter gigi atau
sumber-sumber lainnya.

Pada lembar seksi F1, pastikan bahwa nomor acuan/referensi terlihat dengan jelas – dan jenis kelamin terlihat jelas (
ke dua kotak pada bagian atas halaman). Isi setiap rincian yang diminta dari atas terus ke bawah. Pada bagian rincian
“Circumstances of the disappearance (Keadaan yang menyebabkan korban hilang)” salin dari laporan polisi dengan
singkat dan padat . Pada bagian rincian “Dental information (Informasi gigi geligi)” tuliskan informasi tambahan yang
dicatat oleh kepolisian dari sanak keluarga, kenalan atau teman-teman korban. Minta dari polisi dan buat daftar berisi
nama lengkap, alamat dan telpon dari dokter gigi atau institusi/klinik/RS dari mana data rekam medis tersebut
diperoleh. Juga catat jangka waktu(periode) data rekam medis tersebut . Data tertulis harus asli atau foto copy yang
baik dengan buktiotentik(misalnya stempel/tanda tangan dokter gigi atau institutsi). Harus dipastikan bahwa semua
data baik itu foto rőntgen, model cetakan gigi, foto-foto pasien harus diberi nama si pasien, nama dokter giginya, dan
tanggalpemotretan atau dibuatnya, bila tidak ada maka harus diberikan oleh anda.

Pada lembar seksi F2, data rekam medis dental terbaru dari orang yang hilang tersebut harus tercatat. Hal ini dapat
dilakukan melalui pengambilan data dari rekam medis yang telah dikumpulkan atau dari foto x ray, model gigi geligi,
foto pasien atau data lainnya yang didapat.Mulailah mencatat dari data yang paling baru(tahun yang paling muda) lalu
bergerak mundur samapai data rekam maedis yang tertua yang ada, dengan demikian maka setiap perawatan yang
terdahulu dan sudah mengalami perbaikan dapat ditinggalkan/tidak dicatat lagi. Setiap permukaan diberi tanda dengan
penulisan menggunakan huruf besar: M=mesial, O=oklusal, D=distal, V=vestibular, L=lingual; bila ada
singkatan/penulisan lainnya yang digunakan maka harus diberi penjelasan pada kotak-kotak lainnya. (NOTE:
pemberian catatan hanya dilakukan bila ada perawatan/kondisi yang dapat dideskripsikan atau terlihat pada bahan
tumpatan). Selanjutnya, pengisian pada grafik dental lokasi dan seberapa besar dan dalam tumpatan serta kondisinya
diisi sesuai dengan data yang telah anda susun. Penandaan dengan pembedaan warna, warna hitam untuk tumpatan
amalgam, warna merah untuk tumpatan emas, warna hijau untuk tumpatan sewarna dengan gigi.Untuk gigi yang
dicabut atau belum terbentuk berikan tanda silang besar (X) sesuai dengan kotak gigi dimaksud. Bila data yang
diberikan oleh dokter gigi berikut dengan grafik gigi maka cocokkan dengan grafik gigi yang telah anda buat dan
pastikan sudah cocok. Jangan ragu-ragu untuk menghubungi dokter gigi dimaksud bila ada data yang kurang atau
meragukan/mencurigakan.Kalau tersedia data dari foto X-ray, model cetakan gigi, tuliskan pada kotak gigi yang
sesuai/dimaksud-jenis, tahun pembuatan atau produksi dan ada apa dengan gigi tersebut. Terakhir catat usia saat
menghilang.

Setelah lembar seksi F2 selesai dilengkapi, tuliskan nama, alamat dan nomor telpon(dapat juga dipakai stempel
kedinasan anda) pada kotak dibawah lembar seksi F1. Terakhir berikan tanggal penyelesaian pengisian formulir
tersebut di atas tanda tangan anda. Harap diingat-ini adalah dokumen resmi, jadi selalu simpan satu set salinan/copy
bagi anda pribadi, juga buat salinan/copy dari semua bahan materi data asli yang ada sebelum dikembalikan ke dokter
gigi bersangkutan.
Instruksi ini harus dicetak dihalaman sebaliknya dari lembaran seksi F1 formulir AM

[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]