Visum Et Repertum: --/--/--/--/--

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

Nomor : --/--/--/--/--
Lampiran : --
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama An.Bintang

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr.Sri Wahyuni, Dokter umum,Rumah
Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, atas Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah – Resor
- Nomor Surat Permintaan Visum :-/-/-/- tertangga l-,maka dengan ini menyatakan bahwa pada
tanggal dua puluh depalan bulan september tahun dua ribu tujuh belas, pukul tiga belas lewat nol
lima waktu Indonesia tengah di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Kabupaten Donggala telah
melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor rekam medis 022605 dengan identitas sebagai
berikut :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : BINTANG-------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 Tahun----------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Loli Dondo----------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------
a. PemeriksaanUmum : -------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Baik----------------------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : TekananDarah : 140/80 mmHg --------------------------------
Nadi : 98 kali per menit--------------------------------
Respirasi : 20 kali per menit--------------------------------
Temperature : 36,5 ᵒC----------------------------------------------

Ke Hal.2 dari 3 hal. b. Status lokalis ...

 Visum Et Repertum: --/--/--/--/--
Halaman 2 dari 3 halaman

b. Status lokalis :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Siku tangan kanan : tampak beberapa luka lecet dengan ukuran luka lecet terbesar panjang
satu koma enam sentimeter dan lebar satu koma enam sentimeter, luka lecet terkecil
berukuran panjang nol koma enam sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter. Dasar
luka terdiri dari kulit bagian luar (epidermis), tampak kemerahan, dan tepi luka tidak rata.---
2. Pergelangan tangan kanan : tampak satu luka lecet berukuran panjang nol koma empat
sentimeter dan lebar nol koma tujuh sentimeter. Dasar luka terdiri dari kulit bagian luar
(epidermis), tampak kemerahan dan tepi luka tidak rata.-------------------------------------------
3. Punggung tangan kanan : tampak luka gores dengan ukuran panjang nol koma empat
sentimeter dan lebar satu koma delapan sentimeter, tampak kemerahan, dan tepi luka tidak
rata.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Lutut kaki kiri : tampak satu luka lecet pada lutut kiri sebelah dalam dengan ukuran panjang
satu koma dua sentimeter dan lebar dua koma delapan sentimeter, tampak kemerahan,
dasar luka terdiri dari kulit bagian luar (epidermis), dan tepi luka tidak rata. Terdapat satu
buah luka robek pada lutut kaki kiri bagian depan dengan ukuran panjang luka dua koma
lima sentimeter dan lebar dua koma delapan sentimeter, tampak dasar luka terdiri dari kulit
bagian luar (epidermis), tampak kemerahan tanpa disertai perdarahan aktif, dan tepi luka
tidak rata, disekitar luka robek terdapat luka lecet yang berukuran panjang lima koma lima
sentimeter dan lebar enam sentimeter tampak kemerahan dan tepi luka tidak rata.----------
5. Pergelangan kaki kiri : tampak beberapa luka lecet yang berada pada pergelangan kaki kiri
bagian depan dengan luka terbesar berukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar
tiga sentimeter berbentuk tidak rata. Pada luka lecet terkecil berukuran panjang nol koma
tiga sentimeter dan lebar nol koma tujuh sentimeter. Tampak kemerahan, dasar luka terdiri
dari kulit bagian luar (epidermis),tepi luka tidak rata, tanpa disertai perdarahan aktif.--------
6. Punggung kaki kiri : terdapat satu luka lecet pada punggung kaki kiri bagian dalam berukuran
panjang nol koma enam sentimeter dan lebar satu koma tiga sentimeter, tampak
kemerahan, dasar luka terdiri dari kulit bagian luar (epidermis), tepi luka tidak rata.-----------
7. Betis kaki kanan : tampak satu luka lecet pada betis kaki kanan bagian samping luar dengan
ukuran panjang satu koma dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, tampak
kemerahan tanpa diserta perdarahan aktif, dasar luka terdiri dari kulit bagian luar
(epidermis), tepi luka tidak rata.------------------------------------------------------------------------
8. Daerah- daerah tubuh lainnya yang tidak disebutkan tidak terdapat perlukaan.------------------

c. Penanganan dan Pengobatan :--------------------------------------------------------------------------------------

1. Pembersihan luka.-------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Penjahitan luka ----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Perawatan luka --------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pemberian obat minum (anti nyeri dan anti biotik) ------------------------------------------------------
5. Konsul ke bagian forensic dan medikolegal -----------------------------------------------------------------

Ke Hal.3 dari 3 hal. Kesimpulan…

 Visum Et Repertum: --/--/--/--/--
Halaman 3 dari 3 halaman

KESIMPULAN :

Telah diperiksa seorang anak Laki-laki berumur tujuh belas Tahun, sesuai dengan permintaan
dari Kepolisian Daerah – Resor – dengan suratnya Nomor:-/-/-/-, tertanggal menurut surat tersebut
pasien bernama BINTANG, berdasarkan hasil pemeriksaan dapat disimpulkan terdapat luka lecet
pada daerah tangan kanan, lutut kiri, pergelangan kaki kiri,kaki kiri bagian depan, dan betis kanan,
serta satu luka robek pada daerah lutut kiri, dan luka gores pada punggung tangan kanan. Ketiga luka
tersebut disebabkan karena trauma tumpul. Dilakukan penanganan dan pengobatan berupa
pembersihan luka, penjahitan luka, pembalutan luka, pemberian obat – obatan dan dikonsulkan
kebagian forensic dan medikolagal. Diperkirakan umur luka kurang dari satu jam sejak pemeriksaan
dilakukan, luka tersebut tidak dapat menimbulkan penyakit dan dapat sembuh satu sampai dua
minggu. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter. ----------------------------

Mengetahui Donggala, 28 September 2017

Dokter Forensik Medikolegal DokterPemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Sri Wahyuni

NIP. 197903092008042001 NIP. 198106222009032007