Nature of disaster :
Jenis Bencana
Place of disaster :
Tempat terjadi Bencana
Date of disaster :
Tanggal Bencana
Evaluasi Petugas Polisi Apakah korban ini yang dimaksud? diragukan kemungkinan Ya
DNA Reference samples collected Profiles ordered
Contoh acuan dikumpulkan Profil diminta
F1 Dental information
Info gigi geligi
F2 Dental inform. cont
Info gigi geligi lanjutan
G Further information
Informasi lain-lain
05 National ID number
Nomor KTP
06 Name in Chinese
Nama dalam huruf Cina
Commercial Code
Kode komersial
09 Occupation/Pekerjaan
10 Full address
Alamat Lengkap
Street/No - Nama Jln./ No
Postcode/Town-kodepos/Kota
Country – Negara
16 General dentist
drg. kel
Name nama
Address alamat
Phone/E mail-Telp/E mail
17 Distinguishing features
ciri-ciri wajah
19 Documents Dokumen
01 Official records 1 Enclosed 2 Obtainable from
Data resmi terlampir dapat diperoleh __________________________________
Continued item no 24 ( item 20 – 23 in form PM only) - No 24(sub No. 20 – 23 hanya untuk PM)
Collected by Duty Title/Jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :
In case of using“xx99 Other”describe the kind of item in column”3 Typ e” Bila diisi “xx 99 Lain-lain jela skan jenis di kolo m”3 Tipe”
Describe the kind of foot wear in Column”3 Type” e.g sport shoes,san dal jelaskan al as kaki di kolom ”Tipe 3” misal s epatu olah raga
.
Collected by Duty Title/jabatan : Signature/Date – TTD/Tanggal
Dikumpulkan oleh Name/Nama :
Address/Alamat :
Phone/E mail :
CLOTHING AND FOOTWEAR(Carried on person or in luggage) PAKAIAN&ALAS KAKI(Dipakai atau dlm koper) a b c
26 Watch/ jam 1 No 2 Yes
00 Always wearing Selalu dipakai Tidak Ya
No: 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
bahan Warna Desain Merek Gravir
01 Digital
02 Analog/jarum penujuk
03 Digital/Analog (kombinasi)
04 if wrist watch, worn on Left/Kiri Right/Kanan Outside/hadap luar Inside/Hadap dalam
Bila dipakai di lengan : 1 2 3 4
05 Watch strap/Chain Leather kulit Metal logam Other (specify) lain-lain(jelaskan)
Ban/rantai jam tangan 1 2 3 ______________________________________
06 Non-wristwatch Where worn
Selain-jam tangan Dipakai di
27 Glasses/kaca mata 1 No 2 Yes
00 Always wearing Selalu dipakai Tidak Ya
1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
bahan Warna Desain Merek Gravir
01 Frame/gagang
02 Lenses (glass) Lensa (kaca) Tinted – Diwarnai Strength - Left / Right Ukuran lensa - kiri / kanan
1 No 2 Yes(specify) 3 L 4 R
Tidak Ya(jelaskan) _____________ Ki Ka
04 Contact lenses Lensa kontak Strength – Left / Right Ukuran lensa - kiri/kanan
1 No 2
Yes(Colour?) 3 L4 R
Tidak Ya(warna?)_______________ Ki Ka
05 Optometrist Details page G:
Ahli kacamata ______________________________________________________ Rincian hal G
28 Identity Papers Kartu identitas 1 No 2 Yes
00 Always Carrying Selalu bawa Tidak Ya
No: 1. Type 2.Photograph 3. Finger print 4. Blood type
Tipe Foto Sidik jari Gol. darah
01 Passport/paspor
02 Driving Licence/SIM
03 Credit Cards/Kartu Kredit
04 Identity card/KTP
05 Donor card/Kartu donor
06 Travellers cheques
Traveler cek
07 Personal cheques
Cek tunai/giro
08 Health card/Kartu Askes
99 Other/Lain-lain
29 Effects Barang-barang lain 1 No 2 Yes
00 Always Carrying Selalu bawa Tidak Ya
No: 1 Material 2 Colour 3 Design 4 Brand 5 Inscription
bahan Warna Desain Merek Gravir
01 Wallet/Dompet pria
02 Purse/Dompet wanita
03 Money belt/Gesper uang
04 Badges/keys
Lencana/Kunci-kunci
05 Curency/Mata uang
06 Mobile phone /Ponsel
07 PDA
08 Sim card / Kartu Sim
09 Ticket / Tiket
10 Camera/video Kamera/video
99 Other/Lain-lain
Address/Alamat :
Phone/E mail :
03 Earrings Anting 2
07 Bracelets Gelang
99 Other Lain-lain
31
A
32 Height /tinggi badan Min / Max Source ? Sumber info ?
_____________ cm _____________ cm
33 Weight /berat badan Min / Max Source ? Sumber info ?
_____________ cm _____________ cm
34 Build/bentuk tubuh Light Ringan Medium Sedang Heavy Berat
01 Bodily constitution 1 2 3
Tampilan tubuh
02 Head from front Oval Pointheaded Pyramidal Circular Rectangular Quadrangular
Kepala tampak muka Lonjong tirus Piramid Bulat Persegi Persegi bulat
(02-03 see Silhouette sketch) 1 2 3 4 5 6
Blond Pirang Brown Coklat Black Hitam Red Merah Grey Abu-abu White Putih
03 Colour/warna asli
1 2 3 4 5 6
Gaps between front teeth Missing teeth Gigi hilang Toothless Tidak ada gigi
02 Gaps/Missing teeth Celah antar gig i depan
Celah/Gigi hilang 1 Upper 2 Lower / 3 upper 4 Lower 5 Upper 6 Lower
Atas Bawah Atas Bawah Atas Bawah
Part. Upper Part. Lower Full upper Full lower ID-number(specify):
03 Dentures Gigi palsu Atas sebgn Bawah sebgn Atas penuh Bawah penuh No Ident.(jelaskan):
1 2 3 4 5 __________________
Chewing
46 Smoking habits Merokok No Yes Cigarettes Cigars Pipe tobacco
01 Type bentuk Tidak Ya Rokok Cerutu Pipa Tembakau kunyah
1 2 / 3 4 5 6
51 Body hair Rambut tubuh None/Tidak ada Slight/Jarang Medium/Sedang Pronounced/ Cukup lebat
01 Extent Luas 1 2 3 4
Blond/Pirang Brown/Cokelat Black/Hitam Red/Merah Grey/Abu-abu White/Putih
02 Colour Warna
1 2 3 4 5 6
52 Pubic hair Rambut kelamin None/Tidak ada Slight/jarang Medium/Sedang Pronounced/ Cukup lebat Shave/ dicukur
01 Extent Luas 1 2 3 4 5
BODY SKETCH (described in item 53) SKETSA TUBUH (seperti diterangkan di No. 53)
Amputations amputasi
Kanan
Kiri
02 Attending member
Anggota yang hadir
01 Description Deskripsi
06 Other Information
Informasi lain
Phone/E mail :
MEDICAL CONDITIONS (as known to relative or others) KEADAAN MEDIS (Yang disampaikan kel. atau mengenal korban)
56 General state of health
Keadaan kesehatan umum
(Describe past and present
diseases and/or treatment)
(Ceritakan penyakit dan/atau
perawatan saat ini atau yang
sudah lalu )
57 Medication Pengobatan
(What medicines are kept at
residence ?)
(Obat-obatan apa saja yang ada
di rumah?)
MEDICAL INFORMATION (If not given by the general practitioner “A2-15” , then specify from whom)
INFORMASI MEDIS (Bila tidak diberikan oleh dokter umum “A2-15”, berikan penjelasan dari siapa)
01
58 Regular/Occasional patient? No:
Pasien tetap/tidak?
INFECTIOUS DISAESE:
Penyakit Menular
18 Hepatitis Hepatitis
19 AIDS
19A Tuberculosis TBC paru
20 Other lain-lain
IN WOMEN:
Pada wanita
21 Pregnancy Kehamilan
22 Births Melahirkan
23 Hysterectomy
Name nama
Address alamat
Phone/E mail Telp/E mail
MEDICAL DATA OF SPECIFIC INTEREST DATA REKAM MEDIS YANG MENJADI PERHATIAN UTAMA
67 X-rays showing
specific conditions
Foto rỏntgen memperlihatkan
kondisi khusus
Continued item no 76 (item 71 – 75 in form PM only) Dilanjutkan ke No.76 (No.71 – 75 hanya di formulir PM)
Name/Address Nama/Alamat:
1. Reference Acuan # 1
___________________________________________________________________________________
National ID-Number No. KTP
Phone telepon
81 Dentist / Institution
Drg / institusi
Address alamat
Phone telepon
From To
Period covered Dari _____________ Sampai __________ Records X-rays Models Photos
Jangka waktu Catatan Rő foto Cetakan gigi Foto
From To
Period covered Dari _____________ Sampai __________ Records X-rays Models Photos
Jangka waktu Catatan Rő foto Cetakan gigi Foto
Address/Alamat :
Phone/E mail :
n
u
m
e
r
a
r
48 47 46 45-85 44-84 43-83 42-82 41-81 y 31-71 32-72 33-73 34-74 35-75 36 37 38
48 38
47 37
46 36
85-45 35-75
84-44 34-74
83-43 33-73
82-42 32-72
81-41 31-71
87 Specific data Catatan
khusus
Crowns, bridges
dentures and implants
(Mahkota, jembatan
Gigi palsu dan pasak tanam)
88 Further data Catatan
lebih lanjut
Occlusion, attrition,
anomalies, smoker,
periodontal status, etc
(Oklusi, pengikisan,
Kelainan, keadaan jaringan
periodontal dan lain-lain)
89 X-rays available
Tersedia Rőntgen Foto
Type, region and year
Jenis, region dan tahun dibuat
90 Further material
Keterangan data lainnya
Phone/E mail :
FURTHER INFORMATION (if referring to data on a previous page, pleased indicate item number)
INFORMASI LAIN-LAIN (Bila merujuk ke data/catatan pada halaman sebelumnya sebutkan nomornya)
92
I. INSTRUKSI UMUM
Formulir AM dibuat untuk mendaftar setiap informasi/keterangan yang diperoleh dari sanak keluarga, teman dan /atau
dokter/tenaga medis dari diduga korban atau orang yang hilang dan dapat membantu dalam identifikasi, yang akan
diperbandingkan dengan informasi yang diperoleh dari korban meninggal pada area bencana.
PENTING : Tulis semua data yang dapat diperoleh ke dalam formulir, karena tidak diketahui data apa
saja yang akan diperoleh dari area bencana.
CATATAN : Penting untuk mengumpulkan dan menyampaikan informasi yang terrinci secepat mungkin.
Bila informasi tersedia, gunakan figur/Nomor yang sesuai untuk memberikan deskripsi/penjelasan
CONTOH : Pada lembar seksi C1: di item No.24 pada kolom ”No.” tuliskan ”0203” yang merujuk kepada pullover,
lalu jelaskan apa jenis bahannya dan lain-lainnya pada kotak-kotak yang telah tersedia sesuai informasi
yang diminta pada masing-masing kolom tersebut.
Bilamana memungkinkan, telah disediakan kotak-kotak yang cukup diberi tanda silang saja. Harap diisi selengkap
mungkin. Hal ini untuk memudahkan pemrosesan informasi secara elektronik dan mempercepat pembuatan laporan
dalam bahasa asing lainnya karena tidak perlu dilakukan penerjemahan kembali (semua negara anggota Interpol
menggunakan bentuk formulir yang sama). Karena alasan inilah maka formulir AM dan PM dibuat sama bentuknya.
Karena bentuk formulirnya sama antara AM dan PM, maka untuk itu beberapa nomor dibiarkan kosong (contoh: lembar
seksi D1 item No. 31: bagian ini disediakan khusus untuk menjelaskan kondisi tubuh korban pada formulir PM warna
merah muda).
Lembar seksi A1 & A2 Data pribadi dari diduga korban atau orang yang hilang.
Lembar seksi B Tidak digunakan di formulir ini (Seksi B pada formulir merah muda adalah
laporan dari penemuan tubuh korban dilokasi)
Lembar seksi C1 sampai C3 Penjelasan dari perlengkapan korban (pakaian, perhiasan dan sebagainya).
Lembar seksi D1 sampai D3 Penjelasan kondisi fisik
Lembar seksi D4 Tulis semua tanda yang ada pada tubuh (tattoo dan sebagainya)
Lembar seksi E1 & E2 Buat daftar infromasi medis yang dapat membantu dalam identifikasi.
Lembar seksi F1 & F2 Informasi Gigi geligi (untuk dibandingkan instruksi pada hal belakang lembar
seksi F1).
Lembar seksi G Catat setiap informasi lanjutan yang dapat membantu dalam pengidientifikasian
dan/atau penjelasan lanjutan dari lembar seksi terdahulu yang memerlukan
penjelasan lebih lanjut atau tidak mem[punyai tempat yang memadai.
Instruksi ini harus dicetak pada bagian belakang lembar pertama dari formulir AM (lembar seksi AO)
Formulir INTERPOL Victim Identification lembar Seksi F1 dan F2
[(GB) Version 2008 – Mod/DokPol 2008]
INFORMASI UMUM
Formulir INTERPOL Vicitm Identification ini terdiri dari beberapa seksi dan dibagi dalam 2 group:
1) FORMULIR KUNING untuk mengumpulkan data terbaru yang diketahui dari seseorang yang hilang
2) FROMULIR MERAH MUDA untuk mengumpulkan data atas semua temuan menyangkut korban meninggal.
Pengidentifikasian atas tubuh korban meninggal dapat dilaksanakan apabila data yang tertera pada formulir merah
muda tersebut dapat diperbandingkan dan menunjukkan kecocokan dengan data pada formulir warna kuning yang
berisi data dari orang tertentu yang dinyatakan hilang.
Bila identifikasi telah dapat dilakukan maka tenaga ahli yang terlibat didalamnya akan membuat laporan identifikasi
sebagai pra-syarat dikeluarkannya sertifikat kematian dan memberi izin sehingga jenasah dapat dikuburkan.
Pengenalan terhadap jenasah dapat dilakukan dalam berbagai cara, tergantung dari jenis data yang dipakai. Formulir
INTERPOL Victim Identification telah dibuat sedemikian rupa, sehingga setiap lembar seksi yang berisi jenis data yang
sama telah ditandai dengan huruf besar yang sama pada sudut atas kanan setiap halaman. Untuk identifikasi gigi geligi
fromulir yang dipakai adalah lembar seksi F1 dan F2(kuning) dan lembar seksi F1 dan F2(merah muda); karena
penggunaan istilah-istilah yang khusus maka pengisiannya harus dilakukan oleh seorang dokter gigi forensik yang ahli.
Formulir ini dibuat untuk mengumpulkan semua data gigi geligi yang didapatkan dari data rekam medis dokter gigi atau
sumber-sumber lainnya.
Pada lembar seksi F1, pastikan bahwa nomor acuan/referensi terlihat dengan jelas – dan jenis kelamin terlihat jelas (
ke dua kotak pada bagian atas halaman). Isi setiap rincian yang diminta dari atas terus ke bawah. Pada bagian rincian
“Circumstances of the disappearance (Keadaan yang menyebabkan korban hilang)” salin dari laporan polisi dengan
singkat dan padat . Pada bagian rincian “Dental information (Informasi gigi geligi)” tuliskan informasi tambahan yang
dicatat oleh kepolisian dari sanak keluarga, kenalan atau teman-teman korban. Minta dari polisi dan buat daftar berisi
nama lengkap, alamat dan telpon dari dokter gigi atau institusi/klinik/RS dari mana data rekam medis tersebut
diperoleh. Juga catat jangka waktu(periode) data rekam medis tersebut . Data tertulis harus asli atau foto copy yang
baik dengan buktiotentik(misalnya stempel/tanda tangan dokter gigi atau institutsi). Harus dipastikan bahwa semua
data baik itu foto rőntgen, model cetakan gigi, foto-foto pasien harus diberi nama si pasien, nama dokter giginya, dan
tanggalpemotretan atau dibuatnya, bila tidak ada maka harus diberikan oleh anda.
Pada lembar seksi F2, data rekam medis dental terbaru dari orang yang hilang tersebut harus tercatat. Hal ini dapat
dilakukan melalui pengambilan data dari rekam medis yang telah dikumpulkan atau dari foto x ray, model gigi geligi,
foto pasien atau data lainnya yang didapat.Mulailah mencatat dari data yang paling baru(tahun yang paling muda) lalu
bergerak mundur samapai data rekam maedis yang tertua yang ada, dengan demikian maka setiap perawatan yang
terdahulu dan sudah mengalami perbaikan dapat ditinggalkan/tidak dicatat lagi. Setiap permukaan diberi tanda dengan
penulisan menggunakan huruf besar: M=mesial, O=oklusal, D=distal, V=vestibular, L=lingual; bila ada
singkatan/penulisan lainnya yang digunakan maka harus diberi penjelasan pada kotak-kotak lainnya. (NOTE:
pemberian catatan hanya dilakukan bila ada perawatan/kondisi yang dapat dideskripsikan atau terlihat pada bahan
tumpatan). Selanjutnya, pengisian pada grafik dental lokasi dan seberapa besar dan dalam tumpatan serta kondisinya
diisi sesuai dengan data yang telah anda susun. Penandaan dengan pembedaan warna, warna hitam untuk tumpatan
amalgam, warna merah untuk tumpatan emas, warna hijau untuk tumpatan sewarna dengan gigi.Untuk gigi yang
dicabut atau belum terbentuk berikan tanda silang besar (X) sesuai dengan kotak gigi dimaksud. Bila data yang
diberikan oleh dokter gigi berikut dengan grafik gigi maka cocokkan dengan grafik gigi yang telah anda buat dan
pastikan sudah cocok. Jangan ragu-ragu untuk menghubungi dokter gigi dimaksud bila ada data yang kurang atau
meragukan/mencurigakan.Kalau tersedia data dari foto X-ray, model cetakan gigi, tuliskan pada kotak gigi yang
sesuai/dimaksud-jenis, tahun pembuatan atau produksi dan ada apa dengan gigi tersebut. Terakhir catat usia saat
menghilang.
Setelah lembar seksi F2 selesai dilengkapi, tuliskan nama, alamat dan nomor telpon(dapat juga dipakai stempel
kedinasan anda) pada kotak dibawah lembar seksi F1. Terakhir berikan tanggal penyelesaian pengisian formulir
tersebut di atas tanda tangan anda. Harap diingat-ini adalah dokumen resmi, jadi selalu simpan satu set salinan/copy
bagi anda pribadi, juga buat salinan/copy dari semua bahan materi data asli yang ada sebelum dikembalikan ke dokter
gigi bersangkutan.
Instruksi ini harus dicetak dihalaman sebaliknya dari lembaran seksi F1 formulir AM