Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA MAHASISWA PADA PDDIKTI

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : …………………………….............................
…………………………….............................
NIM : …………………………….............................
Tempat/Tgl Lahir : …………………………….............................
Program Studi : …………………………….............................
Tahun Lulus : …………………………….............................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya pada PDDIKTI, yaitu : Nama,
NIM, Tempat dan Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Program Studi, Tanggal Lulus, dan
Nomor Ijazah adalah BENAR. Apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan yang merugikan
maka saya akan bertanggung jawab dan tidak akan menuntut Poltekkes Kemenkes Denpasar,
serta bersedia melakukan permohonan perbaikan data sesuai prosedur yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Denpasar, .................................

Materai
Rp 6.000,-

……………………………………
(nama lengkap)