Anda di halaman 1dari 12

No.

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi


Penurunan curah jantung NOC LABEL NIC LABEL
Batasan Karakteristik : o Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
Perubahan frekuensi/irama jantung o Circulation Status o Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)
o Bradikardia o Vital Sign Status o Catat adanya disritmia jantung
o Palpitasi jantung o Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
Setelah diberikan asuhan
o Perubahan elektrokardiogram (EKG) o Monitor status kardiovaskuler
keperawatan selama ….x….
(mis., aritmia, abnormalitas konduksi, o Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
diharapkan tanda vital dalam batas
iskemia) o Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
yang dapat diterima (disritmia
o Takikardia o Monitor balance cairan
terkontrol atau hilang) dan bebas
Perubahan Preload o Monitor adanya perubahan tekanan darah
gejala gagal jantung.
o Distensi vena jugular o Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
Kriteria Hasil:
o Edema antiaritmia
o Tanda Vital dalam rentang
o Keletihan o Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
normal (Tekanan darah,
o Murmur jantung kelelahan
Nadi, respirasi)
o Peningkatan berat badan o Monitor toleransi aktivitas pasien
o Dapat mentoleransi
o Peningkatan CVP o Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
aktivitas, tidak ada kelelahan
o Peningkatan PAWP o Anjurkan untuk menurunkan stress
o Tidak ada edema paru,
o Penurunan pulmonary artery wedge o ……………………………………………………
perifer, dan tidak ada asites
pressure (PAWP) o ……………………………………………………
o Penurrunan tekanan vena sentral (Central o Tidak ada penurunan Vital Sign Monitoring
vena pressure, CVP) kesadaran o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Perubahan Afterload o ………………………… o Catat adanya fluktuasi tekanan darah
o Dyspnea o ………………………… o Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
o Kulit lembab o ………………………… o Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
o Oliguria o Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
o Pengisian kapiler memanjang aktivitas
o Peningkatan PVR o Monitor kualitas dari nadi
o Peningkatan SVR o Monitor adanya puls paradoksus
o Penurunan nadi perifer o Monitor adanya puls alterans
o Penurunan resistansi vascular paru o Monitor jumlah dan irama jantung
(pulmonary vascular resistance, PVR) o Monitor bunyi jantung
o Penurunan resistansi vascular sistemik o Monitor frekuensi dan irama pernapasan
(systemic vascular resistance, SVR) o Monitor suara paru
o Perubahan tekanan darah o Monitor pola pernapasan abnormal
o Perubahan warna kulit (mis., pucat, abu- o Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
abu, sianosis) o Monitor sianosis perifer
Perubahan Kontraktilitas o Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
o Batuk bradikardi, peningkatan sistolik)
o Bunyi apas tambahan o Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
o Bunyi S3 o ……………………………………………………..
o Bunyi S4 o ……………………………………………………..
o Dyspnea paroksismal nocturnal o ……………………………………………………..
o Ortopnea
o Peurunan fraksi ejeksi
o Penurunan indeks jantung
o Penurunan left ventricular stroke work
index (LVSWI)
o Penurunan stroke volume (SVI)
Perilaku/Emosi
o Ansietas
o Gelisah
o …………………………..
Faktor yang Berhubungan :
o Perubahan afterload
o Perubahan frekuensi jantung
o Perubahan irama jantung
o Perubahan kontraktilitas
o Perubahan preload
o Perubahan volume sekuncup
o …………………………….
o …………………………….
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas NOC LABEL NIC LABEL
Batasan karakteristik: o Respiratory status : Ventilation Airway suction

o Batuk yang tidak efektif o Respiratory status : Airway o Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
o Dispnea patency o Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
o Gelisah
o Kesulitan verbalisasi o Aspiration Control o Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
o Mata terbuka lebar Setelah diberikan asuhan o Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
o Ortopenea
o Penurunan bunyi napa keperawatan selama ….x…. o Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
o Perubahan frekuensi napas diharapkan klien dapat suksion nasotrakeal
o Perubahan pola napas
o Sianosis menunjukkan keefektifan jalan o Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
o Sputum dalam jumlah yang berlebihan napas o Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
o Suara napas tambahan
o Tidak ada batuk Kriteria Hasil : kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
o …………………………….. o Mendemonstrasikan batuk o Monitor status oksigen pasien
o ……………………………..
o …………………………….. efektif dan suara nafas yang o Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
bersih, tidak ada sianosis dan o Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
Faktor yang berhubungan:
dyspneu (mampu mengeluarkan menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll
Lingkungan sputum, mampu bernafas dengan o ……………………………………………………...
o Perokok mudah, tidak ada pursed lips) o ……………………………………………………..
o Perokok pasif o Menunjukkan jalan nafas yang o ……………………………………………………..
o Terpajan asap
paten (klien tidak merasa
Obstruksi jalan napas tercekik, irama nafas, frekuensi
o Adanya jalan napas buatan pernafasan dalam rentang
o Benda asing dalam jalan napas
o Eksudat dalam alveoli normal, tidak ada suara nafas Airway Management
o Hyperplasia pada dinding bronkus
abnormal) o Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
o Mukus berlebihan
o Penyakit paru obstruksi kronis o Mampu mengidentifikasikan bila perlu
o Sekresi yang tertahan
dan mencegah factor yang dapat o Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
o Spasme jalan napas
menghambat jalan nafas o Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
Fisiologis
o ………………………………… buatan
o Asma o ………………………………… o Pasang mayo bila perlu
o Disfungsi neuromuscular
o Infeksi o ………………………………… o Lakukan fisioterapi dada jika perlu
o Jalan napas alergik o Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
o ……………………………….
o ………………………………. o Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
o ………………………………. o Lakukan suction pada mayo
o Berikan bronkodilator bila perlu
o Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
o Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
o Monitor respirasi dan status O2
o ……………………………………………………..
o ……………………………………………………..
o …………………………………………………….
Gangguan pertukaran gas NOC LABEL NIC LABEL
Batasan Karakteristik : Airway Management
o Respiratory Status : Gas
o Pasang mayo bila perlu
o Diaforesia exchange
o Lakukan fisioterapi dada jika perlu
o Dyspnea o Respiratory Status : ventilation
o Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
o Gangguan penglihatan o Vital Sign Status
o Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
o Gas darah arteri abnormal Setelah diberikan asuhan
o Lakukan suction pada mayo
o Gelisah keperawatan selama ….x….
o Berika bronkodilator bial perlu
o Hiperkapnia diharapkan gangguan pertukaran
o Berikan pelembab udara
o Hipoksemia gas teratasi
o Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
o Hipoksia Kriteria Hasil :
o Monitor respirasi dan status O2
o Iritabilitas o Mendemonstrasikan
o ……………………………………………………..
o Konfus peningkatan ventilasi dan
o ……………………………………………………..
o Napas cuping hidung oksigenasi yang adekuat
o ……………………………………………………..
o Penurunan karbondiosida o Memelihara kebersihan paru
o Pola pernapasan abnormal (misal., paru dan bebas dari tanda tanda
Respiratory Monitoring
kecepatan, irama, kedalam) distress pernafasan
o Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
o Sakit kepala saat bangun o Mendemonstrasikan batuk
o Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
o Sianosis efektif dan suara nafas yang
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals
o Somnolen bersih, tidak ada sianosis dan
o Monitor suara nafas, seperti dengkur
o Takikardia dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
o Warna kulit abnormal (missal., pucat, bernafas dengan mudah, tidak o Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
kehitaman) ada pursed lips) hiperventilasi, cheyne stokes
o Tanda tanda vital dalam rentang o Catat lokasi trakea
Faktor Yang Berhubungan :
normal o Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
o Ketidakseimbangan ventilasi perfusi o …………………………… o Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
o Perubahan membrane alveolar-kapiler o …………………………… ventilasi dan suara tambahan
o ……………………………….. o …………………………… o Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
o ………………………………. crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
o ………………………………. o auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
o ……………………………………………………….
o ……………………………………………………….
o ……………………………………………………….
Kelebihan volume cairan NOC LABEL NIC LABEL
Batasan Karakteristik : o Electrolit and acid base balance Fluid management
o Ada bunyi jantung S 3 o Fluid balance o Timbang popok/pembalut jika diperlukan
o Anasarka o Hydration o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
o Ansietas o Pasang urin kateter jika diperlukan
Setelah diberikan asuhan
o Asupan melebihi haluaran o Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN,
keperawatan selama ….x….
o Azotemia Hmt , osmolalitas urin )
diharapkan keseimbangan volume
o Bunyi napas tambahan o Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
cairan dapat dipertahankan
o Dyspnea dan PCWP
Kriteria hasil
o Dyspnea nocturnal paroksismal o Monitor vital sign
o Terbebas dari edema, efusi,
o Distensi vena jugularis o Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
anaskara
o Edema edema, distensi vena leher, asites)
o Bunyi nafas bersih, tidak ada
o Efusi pleura o Kaji lokasi dan luas edema
dyspneu/ ortopneu
o Gangguan pola napas o Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori
o Terbebas dari distensi vena
o Gangguan tekanan darah harian
jugularis, reflek hepatojugular
o Gelisah o Monitor status nutrisi
(+)
o Hepatomegaly o Berikan diuretik sesuai interuksi
o Memelihara tekanan vena
o Ketidakseimbangan elektrolit o Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
sentral, tekanan kapiler paru,
o Kongesti pulmonal dengan serum Na < 130 mEq/L
output jantung dan vital sign
o Oliguria o Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
dalam batas normal
o Ortopnea memburuk
o Penambahan berat badan dalam waktu o Terbebas dari kelelahan, o ………………………………………………………
yang sangat singkat kecemasan atau kebingungan o ………………………………………………………
o Peningkatan tekanan vena sentral o Menjelaskan indikator kelebihan Fluid Monitoring
o Penurunan hematocrit cairan o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
o Penurunan hemoglobin o ……………………………… eliminasi
o Perubahan berat jenis urine o ……………………………… o Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
o Perubahan status mental o ……………………………… seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
o Perubahan tekanan arteri pulmonal renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
o Reflex hepatojugular positif o Monitor berat badan
o ……………………………… o Monitor serum dan elektrolit urine
o ……………………………… o Monitor serum dan osmilalitas urine
o ……………………………… o Monitor BP, HR, dan RR
o Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
Faktor yang berhubungan : jantung
o Gangguan mekanisme regulasi o Monitor parameter hemodinamik infasif
o Kelebihan asupan cairan o Catat secara akurat intake dan output
o Kelebihan asupan natrium o Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
o ……………………………… penambahan BB
o ……………………………… o Monitor tanda dan gejala dari edema
o ……………………………… o Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
o ………………………………………………………
Intoleransi aktivitas NOC LABEL NIC LABEL
Batasan Karakteristik : o Energy Conservation Energy Management
o Dyspnea setelah beraktivitas o Self Care : ADLs o Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
o Keletihan aktivitas
Setelah diberikan asuhan
o Ketidaknyamanan setelah beraktivias o Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keperawatan selama ….x….
o Perubahan elektrokardiogram (EKG) keterbatasan
diharapkan terjadi peningkatan
(mis., aritmia, abnormalitas konduksi, o Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
toleransi pada klien setelah
iskemia) o Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
dilaksanakan tindakan keperawatan
o Respons frekuensi jantung abnormal o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
selama di RS
terhadap aktivitas secara berlebihan
Kriteria Hasil :
o Respons tekanan darah abnormal terhadap o Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
o Berpartisipasi dalam aktivitas
aktivitas o Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
fisik tanpa disertai peningkatan
o ……………………………………. o ………………………………………………………..
tekanan darah, nadi dan RR
o ……………………………………. o ………………………………………………………..
o Mampu melakukan aktivitas
o ……………………………………. o ………………………………………………………..
sehari hari (ADLs) secara
Faktor yang Berhubungan : Activity Therapy
mandiri
o Gaya hidup kurang gerak o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
o ……………………………....
o Imobilitas merencanakan progran terapi yang tepat.
o ……………………………...
o Ketidakseimbangan Antara suplai dan o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
o ……………………………...
kebutuhan oksigen dilakukan
o Tirah baring
o ……………………………………….. o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
o ……………………………………….. dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
o ……………………………………….. o Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, dll
o Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
o Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
o Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
o ……………………………………………………..
o ……………………………………………………..
o ……………………………………………………..