……………………………………...20..

Kepada Yth.
Pengurus IDAI
Cabang ……………………………………
…………………………………………….
…………………………………………….

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA IDAI

Dengan ini saya Dr……………………………………………………………..mohon

didaftar/didaftar kembali *) sebagai anggota Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

(……………………………………………)
Nama jelas pemohon dengan huruf cetak

Catatan dari Pengurus Cabang :

Mohon disertakan :
1. 1 buah formulir pendaftaran
2. 1 buah pas foto 3 x 4 cm (berwarna)
3. Foto copy kartu anggota IDI (1 helai)
4. Salinan/foto copy ijazah Dokter Umum (1 helai) Hanya untuk anggota
5. Salinan/foto copy brevet Dokter Anak (1 helai) pendaftaran baru
6. Membayar uang pangkal IDAI + KAMAS
Rp. 250.000 + Rp. 100.000 = Rp.350.000,-
7. Administrasi IDAI Jatim Rp. 50.000,-
8. Iuran IDAI / tahun Rp. 500.000,-

*) Coret yang tidak perlu.

 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IDAI

N A M A (Huruf Cetak): Laki/Wanita

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat Rumah : Telp……………....

Hp. .....................

Alamat Kantor : Telp……………….

Alamat Praktek : Telp……………….

Jabatan :

Pendidikan dokter umum : Fakultas Kedokteran, Universitas :……………………

Tempat (Kota) : ………………………………….

Tahun Lulus : ………………………………….

No.Ijazah : ………………………………….

Pendidikan dokter anak : Fakultas Kedokteran, Universitas :…………………..

Tempat (Kota) : ………………………………….

Tahun Lulus : ………………………………….

No.Brevet : ………………………………….

Keahlian lain / Superspesialisasi : ………………………………….

Gelar : Prof. MD Ph.D. M.Sc. Lain-lain

Tahun ------------ ------------ -------------- -------------- --------------

Universitas : ------------ ------------- --------------- --------------- --------------

Anggota IDI : No. ……………………………………………………………….

Keterangan lain : …………………………………………………………………….

Diisi oleh Pengurus IDAI Pusat/Cabang :

Catatan Pengurus Cabang Jatim : …………………………………………………….

Catatan Pengurus Pusat IDAI : ……………………………………………………

IURAN ANGGOTA IDAI sebesar Rp. 500.000/tahun/anggota/per tahun